子宫内膜息肉恶变

子宫内膜息肉（简称内膜息肉）是子宫内膜腺体异常增生伴随间质改变的良性疾病，发生率为7.8%~34.9%。内膜息肉可导致不孕、不规则阴道流血或没有症状。由于其内膜起源，分别有11%~30%和0.5%~3%的内膜息肉患者合并存在和（或）发展为子宫内膜增生和子宫内膜癌。内膜息肉恶变指的是内膜息肉腺体癌变，累及或不累及腺体，可能有肌层浸润甚至远处转移。内膜息肉恶变绝大部分为子宫内膜样癌（87%），其次是浆液性癌（9%），少见类型包括透明细胞癌及癌肉瘤。本文就内膜息肉恶变的相关问题进行讨论总结。

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内膜息肉恶变的病因与病理

内膜息肉恶变的病因并不清楚，可能具有内膜恶变类似的分子机制。大约1/3的ⅠA期子宫内膜癌合并内膜息肉恶变。内膜息肉恶变的恶变类型与子宫内膜癌相似，绝大部分为子宫内膜样癌。子宫内膜癌和子宫内膜增生可能表现为宫腔内的息肉样改变，但如果缺乏间质纤维化及后壁血管成分，均不属于息肉恶变的范畴，这是鉴别内膜息肉恶变的重要特点。浆液性上皮内癌（serous endometrial intraepithelial carcinoma，SEIC）指的是内膜息肉的表面黏膜或浅表腺体中的浆液性癌，应被视为内膜浆液性癌进行处理。

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内膜息肉恶变的高危因素

与常见的子宫内膜癌相似，年龄增加、绝经和绝经后阴道流血、异常子宫出血和使用他莫昔芬是内膜息肉恶变的主要高危因素，糖尿病、肥胖、高血压等代谢问题也是息肉恶变的高危因素。癌症家族史也与息肉恶变风险增高有关。息肉大小、孕产次似乎并不是相关高危因素，但也有研究发现，内膜息肉直径≥13mm或≥20mm是息肉恶变的高危因素，尤其是无症状的内膜息肉患者，而未生育是息肉发生上皮内瘤变（不典型增生）的高危因素。口服短效避孕药则可能是内膜息肉恶变的保护性因素。左炔诺孕酮宫内缓释系统可降低他莫昔芬相关的内膜息肉的发生率，可能也是内膜息肉恶变的保护因素。绝经后激素治疗并不是息肉恶变的高危因素。

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内膜息肉恶变的症状和诊断

内膜息肉恶变的症状与常见子宫内膜癌相似，以异常子宫出血和绝经后阴道流血为主要表现。但也有相当一部分患者没有出血症状，应该予以警惕。

宫腔占位性病变或仅仅子宫内膜增厚是内膜息肉恶变的主要影像学特征。子宫内膜厚度、宫腔镜下内膜息肉血管密度增加和息肉数量增加是恶变的预测因素。影像学评估首选经阴道超声或盐水灌注超声造影。异常超声发现足以构成直接行宫腔镜检查的指征。对于考虑息肉恶变的病例，磁共振检查和（或）CT检查可用于分期评估。

病理学诊断是内膜息肉恶变不可替代的方案。获取病理学诊断的主要手段与常见子宫内膜癌相似，以宫腔镜下内膜活检、诊断性刮宫等为主。值得注意的是，由于内膜息肉含有间质成分，诊断性刮宫、内膜微量活检等方案的病理确诊率较低、漏诊率较高，不宜作为确诊内膜息肉恶变的方法。

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内膜息肉恶变的治疗和随访

内膜息肉恶变的治疗与常见子宫内膜癌相似，根据病变分级、分期和患者的生育要求进行相应的手术及其辅助治疗。早期内膜息肉相关的浆液性癌或透明细胞癌术后是否需要辅助治疗仍有争议。子宫内膜癌保留生育功能的原则同样适用于内膜息肉恶变的情况。内膜息肉恶变的预后与常见子宫内膜癌相似，随访原则也并没有特殊要求。内膜息肉恶变的症状学与生存预后无关。

对于内膜息肉恶变进行保守治疗的患者，有无残留病灶尤其是有无肌层浸润的病灶，是决定治疗效果的重要因素。内膜息肉不典型增生同时合并子宫内膜癌的风险为5.6%，继发子宫内膜癌的风险高达30.8%。因此，单纯以宫腔镜切除内膜息肉恶变病灶是不安全的，应考虑全子宫切除，或辅助药物、药具治疗。

总之，子宫内膜息肉恶变仍属于子宫内膜癌的范畴，具有与子宫内膜癌相似的病理构成、高危因素、临床表现和诊治方案。由于内膜息肉呈局灶型表现，因此不宜采用诊断性刮宫、微量内膜活检等方案进行确诊，保留生育功能的保守治疗也需要更加谨慎