复发性卵巢子宫内膜异位症治疗

子宫内膜异位症（简称“内异症”）是妇科常见病之一，手术治疗占有重要位置，但术后容易复发。所谓复发，是指经手术和规范的药物治疗，病灶缩小或消失以及症状缓解后再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重，或再次出现内异症病灶。内异症症状和体征复发均算复发。复发时间最短3个月，也可在多年后发生。文献报道内异症的复发率差异较大，年复发率约10%，2年和5年的复发率分别为20%和50%。

复发性卵巢子宫内膜异位症一般指卵巢子宫内膜异位囊肿复发，是内异症最常见的复发类型，也是导致再次手术治疗的主要原因。因此，备受临床重视，也是本文讨论的重点。

1 复发性卵巢子宫内膜异位症的病因及高危因素

复发究竟是新病灶复发还是残留病灶重新生长很难区分，近期复发可能是残留病灶重新生长，远期复发可能与经血逆流子宫内膜再次种植生长有关，内异症患者术后使用药物减少或阻断月经可以有效预防卵巢子宫内膜异位囊肿复发，应该与逆流经血可能减少不无关系。

内异症术后复发确切机制尚不清楚，患病年龄轻、既往内异症治疗史、高BMI、分期重、初次手术不彻底、严重痛经、深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）?、术后未予药物治疗、合并子宫腺肌病等均是内异症复发的高危因素。

2 复发性卵巢子宫内膜异位症诊断

诊断方法和技术同初始诊断。 依靠病史、症状、体征和影像学检查。 影像学检查首选经阴道或经直肠（无性生活者）超声检查，卵巢子宫内膜异位囊肿直径达到2cm以上诊断为囊肿复发。 复发性卵巢子宫内膜异位症常合并DIE，MRI有助于评估DIE累及肠管、膀胱或输尿管的程度及范围。

内异症术后盆腔包块的鉴别诊断包括盆腔包裹性积液和卵巢良性及恶性肿瘤。

3 复发性卵巢子宫内膜异位症的治疗

治疗原则基本遵循初始治疗原则，但应个体化。治疗方法包括药物治疗和手术治疗。复发性卵巢子宫内膜异位症再次手术一般也难以治愈，术后仍易复发，加上反复手术对卵巢储备功能影响更大，故复发卵巢子宫内膜异位囊肿直径＜4 cm应该首先考虑药物治疗。有些药物比如地诺孕素可以使复发的卵巢子宫内膜异位囊肿明显变小甚至消失，从而免去了患者承受再次手术的风险，近年来广泛推荐使用。对囊肿较大，卵巢储备功能下降的患者也可以考虑超声引导下穿刺治疗。

3.1 药物治疗 治疗内异症的常用药物有孕激素类、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）或拮抗剂、复方口服避孕药物及中医中药等。上述药物中，有证据表明可以缩小卵巢子宫内膜异位囊肿的药物主要是孕激素类药物和GnRH-a类。该两种药物价格和副反应均明显不同，在选择用药时应与患者充分交流沟通，共同制定治疗方案。

3.1.1 孕激素类

3.1.1.1 地诺孕素 为高效孕激素，无雌激素和雄激素活性，有一定的抗雄激素活性。地诺孕素在国外应用多年，每天2mg治疗内异症疼痛安全有效，可以与GnRH-a媲美。用药后卵巢子宫内膜异位囊肿逐渐缩小，随着时间延长效果会更明显，部分较小的囊肿甚至消失。由于该药可以长期服用，对子宫腺肌病也有效，适合无生育要求内异症尤其是合并子宫腺肌病患者的长期维持治疗。合并子宫腺肌病伴贫血患者可以先用GnRH-a，3～4针，之后用地诺孕素维持治疗观察。地诺孕素2019年在我国上市，取得了类似国外报道的效果，更远期的疗效尚需进一步积累经验。

内异症还经常合并子宫肌瘤，由于地诺孕素使用期间血清雌激素水平达不到绝经期水平，因此，子宫肌瘤也许会继续生长，必要时可以换成GnRH-a维持继续治疗。

3.1.1.2 地屈孕酮 若患者有生育要求，可以使用地屈孕酮治疗。地屈孕酮20～30mg/d全周期用药（D5～D25）或连续用药均可缓解内异症痛经，不抑制排卵，术后使用还可能提高患者妊娠率。对疑有黄体功能不足的黄体期使用地屈孕酮（D14～D25）还可能提高自然受孕率。Kitawaki等报道，患者服药期间卵巢子宫内膜异位囊肿约半数体积缩小，约1/4体积不变，但也有约1/4体积增加。因此，用药期间需要监测卵巢囊肿体积变化。

3.1.1.3 孕三烯酮 治疗内异症疼痛有效，有一定缩小卵巢子宫内膜异位囊肿作用。不过，有雄激素样副反应，部分患者用药后肝转氨酶升高，适合作为二线用药，疗程为半年。用药期间需要定期查肝功能。

3.1.2 GnRH-a 是目前公认的治疗内异症的有效药物，对卵巢子宫内膜异位囊肿有一定缩小作用。不过，GnRH-a主要是通过降低血清雌激素水平抑制异位病灶生长来缩小病灶，与孕激素类治疗机制不同，病灶缩小作用有限而且也许不会随用药时间延长而增加。GnRH-a连续使用可以引起闭经，尤其适用于合并子宫腺肌病伴贫血、合并子宫肌瘤或有雌孕激素使用禁忌证者。GnRH-a使用超过６个月时，必须行“反向添加”或“联合调节” ，并配合补钙以减少骨质丢失，预防骨质疏松。

3.1.3 其他 复方口服避孕药对预防卵巢子宫内膜异位囊肿复发有效。治疗方面经验不多，但由于其价廉而且控制疼痛有效，可以先用孕激素或GnRH-a，待囊肿明显缩小或消失后改为周期性服用复方口服避孕药维持治疗观察。

对40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟史）的患者，要警惕静脉血栓的风险。GnRH-a 是目前公认的治疗内异症的有效药物，对卵巢子宫内膜异位囊肿有一定缩小作用。不过，GnRH-a主要是通过降低血清雌激素水平抑制异位病灶生长来缩小病灶，与孕激素类治疗机制不同，病灶缩小作用有限而且也许不会随用药时间延长而增加。GnRH-a连续使用可以引起闭经，尤其适用于合并子宫腺肌病伴贫血、合并子宫肌瘤或有雌孕激素使用禁忌证者。GnRH-a使用超过６个月时，必须行“反向添加”或“联合调节” ，并配合补钙以减少骨质丢失，预防骨质疏松。

3.2 手术治疗 卵巢子宫内膜异位囊肿直径＞4 cm，尤其是合并疼痛时建议采取微无创治疗。复发性卵巢子宫内膜异位症手术方式和切除范围应根据患者的年龄、生育要求、既往治疗史、病变的范围以及患者的意愿所决定。根据患者有无生育要求区别治疗。

3.2.1 有生育要求 首先评估卵巢储备功能，若储备功能不好则建议行超声引导穿刺治疗，对双侧多房性囊肿不适合行超声引导穿刺治疗者建议先去生殖中心取卵，有一定数量优质胚胎后再行腹腔镜手术。

3.2.1.1 超声引导穿刺治疗 近年来介入性超声在妇产科领域应用越来越广泛。采用超声监测下囊肿穿刺抽液注入无水乙醇硬化治疗，简单易行。虽然术后复发率高，但可反复操作。我国子宫内膜异位症诊治指南推荐，初发卵巢子宫内膜异位囊肿达到手术指征者首选腹腔镜手术，对复发卵巢子宫内膜异位囊肿如卵巢储备功能已下降或卵巢囊肿体积较大者，可选择超声引导下穿刺术，术后给予药物治疗或辅助生殖技术。

3.2.1.2 腹腔镜卵巢囊肿剥除术 复发卵巢子宫内膜异位囊肿常与周围组织紧密粘连，术中不易剥离，手术难度及损伤风险均增加，应注意并发症防范。囊壁彻底切除是预防复发再手术的关键。可以根据囊肿不同类型进行区别治疗，比如对于Ⅰ型子宫内膜异位囊肿可以采取囊腔开放，囊壁电凝或烧灼处理，但是对于Ⅱ型子宫内膜异位囊肿仍应该彻底剥除。复发性卵巢子宫内膜异位囊肿常合并DIE，多位于囊肿同侧的宫骶韧带，或直肠阴道隔，甚至可以侵犯泌尿系统。这些病灶与患者疼痛关系更大，在保证安全前提下应尽量一并切除。

复发卵巢子宫内膜异位囊肿还常见合并盆腔包裹积液及输卵管粘连，均需妥善处理。建议同时做亚甲蓝通液了解输卵管通畅性。术毕使用防粘连制剂。

值得注意的是，腹腔镜手术剥除卵巢子宫内膜异位囊肿并不能降低内异症相关卵巢癌（EAOC）的发生率，我们近年就诊断2例患者，腹腔镜下行双侧多房性卵巢子宫内膜异位囊肿剥除，术后半年内复查均无异常，术后7～12个月因盆腔包块（其中1例合并肾积水和发热）再次手术确诊均为卵巢透明细胞癌。

3.2.2 无生育要求 无生育要求者推荐腹腔镜手术治疗。手术要求尽量切除所有病灶包括DIE在内。年轻者仍可行囊肿剥除术，年龄在45岁以上者可以考虑做一侧附件切除，合并子宫腺肌病、子宫肌瘤或明显痛经患者建议同时切除子宫。合并肠道和泌尿系内异症症状明显而病灶不易切净者可以考虑行全子宫及双附件切除。

3.3 助孕治疗 复发性卵巢子宫内膜异位囊肿单纯药物治疗不能增加妊娠率，最新指南指出再次手术本身也不能明显改善术后妊娠率，而有可能加重卵巢储备功能的损害。因此，不主张反复手术。经临床评估卵巢囊肿无恶变的前提下，建议直接行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）。如卵巢囊肿直径大于4 cm影响取卵操作，可考虑行超声引导下穿刺治疗。对于GnRH-a预处理可以改善内异症复发后辅助生殖技术治疗的结局仍有争议。目前，有研究发现复发的子宫内膜异位囊肿与初始发现的子宫内膜异位囊肿相比，采用辅助生殖技术后的妊娠结局相似。

4 复发性卵巢子宫内膜异位症的预防

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由于内异症极易复发，其预防意义不言而喻。新时代对临床医生提出了新的要求，即以治病为中心转到以人民健康为中心。需要我们思考如何在前端做好疾病的预防。对无生育要求者术后药物维持治疗及长期管理是减少卵巢子宫内膜异位囊肿复发的关键。业已证明，长期使用孕激素类、GnRH-a和复方口服避孕药等均可预防卵巢子宫内膜异位囊肿复发。

对于怀疑存在病灶残留者，建议术后先使用GnRH-a治疗3～6个月，使6个月复发率更低。GnRH-a配合反向添加治疗可以较安全地延长用药时间3～5年甚至更长时间。GnRH-a半年疗程后序贯复方口服避孕药（COC）或地诺孕素或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）均可预防卵巢子宫内膜异位囊肿复发。与单独使用地诺孕素相比，GnRH-a治疗4～6个月后长期序贯地诺孕素，除能有效缓解内异症疼痛外，还可有效减少阴道不规则流血。

术后使用LNG-IUS或术后GnRH-a后序贯LNG-IUS也是预防子宫内膜异位症疼痛复发的有效方法。

地诺孕素长期使用（至少5年）安全可靠，副反应少，可以显著减少卵巢子宫内膜异位囊肿复发 。长期服用COC有降低或延缓卵巢内膜样囊肿复发的作用，连续服用比周期性服用也许更有效。从卫生经济学的角度考虑更支持COC或LNG-IUS 治疗。

药物维持治疗中应定期检测异位病灶大小，是否有输尿管受累，并注意内异症癌变征兆及伴随其他高危恶性肿瘤的监测。

总之，内异症不仅是一种慢性、复发性疾病，也是一种全身性疾病，患者需长期管理，更要重视内异症复发的预防，对年龄大或病史长者还要警惕恶变可能。（参考文献略）