射频导管消融治疗青年心房颤动的疗效分析

临床研究

射频导管消融治疗青年心房颤动的疗效分析

蔡迟，王靖，张妮潇，黄灏，孙旭，华伟，楚建民，张澍

摘要

目的：分析行射频导管消融治疗的青年（≤45岁）心房颤动（房颤）患者的临床特点，探讨射频导管消融治疗青年房颤患者的临床疗效。

方法：回顾性收集中国医学科学院阜外医院2017年1月至2019年1月间行射频导管消融治疗的358例房颤患者（≤60岁）的临床资料，按年龄分为青年组（≤45岁）94例及非青年组（45岁＜年龄≤60岁）264例，比较两组基线临床特点并对其随访。手术3个月后，经心电图或动态心电图证实的房颤、心房扑动和（或）房性心动过速发作且持续时间大于30 s定义为房颤复发。

结果：青年组房颤患者平均年龄为（39.7±4.8）岁，男性76例(80.9%)。与非青年组相比，青年组房颤病程较短[（15.8±15.6）月 vs. （27.5±34.0）月，P=0.001]，CHA₂DS₂-VASc评分[（0.74±0.83）分 vs. （1.19±1.07）分，P＜0.001]和HAS-BLED评分[（0.40±0.54 ）分vs. （0.63±0.65）分，P=0.002]更低，左心房内径更小[（38.2±5.6）mm vs. （40.0±5.4）mm，P=0.006]，合并心房扑动比例较高，而心脑血管疾病合并症较低（P＜0.05）。青年组患者行三尖瓣峡部线消融比例较高，而左心房后壁BOX线性消融比例较低（P＜0.05）。青年组与非青年组患者手术并发症发生率相似（1.1% vs. 2.7%，P=0.513）。随访（26.5±10.9）个月，青年组房颤单次射频导管消融术后成功率明显高于非青年组（87.2% vs. 75.0%，P=0.030）。青年组中阵发性房颤患者与持续性房颤患者射频导管消融成功率均较高,差异无统计学意义（88.1% vs. 85.7%，P=0.754）。

结论：射频导管消融治疗青年房颤患者成功率较高，且青年阵发性房颤患者与持续性房颤患者射频导管消融成功率均较高。

关键词 射频导管消融；心房颤动；青年；临床特点；疗效

Analysis of the Effect of Radiofrequency Catheter Ablation for Atrial Fibrillation in Patients Aged ≤45 Years

CAI Chi, WANG Jing, ZHANG Nixiao, HUANG Hao, SUN Xu, HUA Wei, CHU Jianmin, ZHANG Shu.

Arrhythmia Center, National Center for Cardiovascular Diseases and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Corresponding Author: WANG Jing, Email: doctorjing@126.com

Abstract:

Objectives：To analyse and investigate the clinical profiles and efficacy of radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation (AF) in young patients aged ≤45 years.

Methods：The study included 358 consecutive AF patients (≤60 years) who underwent radiofrequency catheter ablation at Fuwai hospital. All patients were divided to group 1 aged ≤45 years (n=94) and group 2 aged 45-60 years (n=264). The clinical characteristics, procedural parameters and complications were recorded. All patients were followed up at least 3 months. Patients with the presence of episodes of AF/atrial tachycardia lasting more than 30 seconds after a 3-month blanking period were classified as recurrence.

Results：The mean age of patients cohort in group 1 was (39.7±4.8) years and 76 patients (80.9%) were male. Compared to patients in group 2, patients in group 1 were presented with shorter AF history ([15.8±15.6]month vs. [27.5±34.0]month), lower CHA₂DS₂-VASc score (0.74±0.83 vs. 1.19±1.07) and HAS-BLED score (0.40±0.54 vs. 0.63±0.65), and smaller left atrial dimension ([38.2±5.6]mm vs. [40.0±5.4]mm), and had higher incidence of atrial flutter and less comorbidities. During the procedure, more cavotricuspid isthmus ablation and less left atrial posterior wall box ablation were achieved in patients in group 1. There was no significant difference in complications rate between two groups. After a mean follow-up of( 26.5±10.9 )months, the overall success rate was 87.2% in group 1, which was significantly higher than 75.0% in group 2. In subgroup analysis, the overall success rates were similar between paroxysmal and persistent atrial fibrillation patients in group 1.

Conclusions：Regardless of paroxysmal and persistent atrial fibrillation, radiofrequency catheter ablation for AF is more effective in young patients aged ≤45 years.

Key words radiofrequency catheter ablation; atrial fibrillation; young; clinical profiles; efficacy

(Chinese Circulation Journal,2022,37:.)

心房颤动（房颤）严重影响患者的生活质量，是导致心力衰竭、缺血性脑卒中等疾病的重要原因^[1-2]。房颤发病率随年龄增长而增加，60岁以上老年患者发病率显著增加^[3]。临床上，45岁以下青年房颤患者未能引起足够关注，其多伴明显临床症状，因多数不愿接受长期药物治疗而积极寻求更有效治疗手段^[4]。目前，射频导管消融治疗已成为房颤一线治疗方式，但其有效性研究主要集中在60岁以上老年房颤患者，45岁以下青年房颤患者相关的研究较少^[5-6]。本文旨在分析行射频导管消融治疗的青年房颤患者的临床特点并对其随访，探讨射频导管消融治疗青年房颤患者的临床疗效。

1资料和方法

病例资料：收集中国医学科学院阜外医院2017年1月至2019年1月间行射频导管消融治疗的60岁及以下房颤患者的临床资料，共358例。按年龄分为青年组（≤45岁）94例及非青年组（45岁＜年龄≤60岁）264例。所有患者均经12导联心电图或24小时动态心电图检查，明确记录到房颤发作。所有患者均经抗心律失常药物治疗失败或不耐受，有意愿通过房颤射频导管消融改善临床症状^[1]。排除标准：（1）瓣膜性房颤或瓣膜置换术后房颤；（2）合并缺血性心肌病、扩张型心肌病及肥厚型心肌病等；（3）既往行房颤射频导管消融、冷冻消融或外科消融史；（4）严重肝肾功能不全史。

术前准备：所有患者入院后行12导联心电图、超声心动图和24小时动态心电图检查，同时完善心脏CT检查以及食道超声心动图检查排除心房内血栓形成。持续性房颤（CAF）患者以及CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的阵发性房颤(PAF)患者，术前需规范抗凝至少3周。服用华法林抗凝治疗者，术前不停用华法林，国际标准化比值（INR）控制在2.0～3.0之间；服用达比加群酯或利伐沙班新型口服抗凝药物者术前停用1次药物。所有患者签署书面知情同意书。本研究经中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批通过。

手术过程：术中持续静脉泵入芬太尼使患者镇静镇痛。局麻下穿刺右侧颈内静脉，放置十级冠状窦电极。穿刺右侧股静脉，经2次房间隔穿刺分别置入环肺电极与消融导管于左心房内。房间隔穿刺后进行肝素化，术中监测激活凝血时间（ACT）并维持在250 s～350 s。在CARTO3（美国强生公司）或Ensite Navx（美国雅培公司）三维电解剖标测系统辅助下应用环肺电极建立左心房及肺静脉三维模型。所有患者均采用压力盐水灌注导管进行消融，以功率控制模式，功率输出45 W，压力范围5～20 g，盐水流速25 ml/min，温度上限43℃。术中以量化损伤指数[（Lesion size index,LSI）或(Ablation index,AI）]指导消融双侧肺静脉电隔离（PVI），左心房-肺静脉前壁LSI 4.5～5.0或AI 450～500，余部位LSI 4.0～4.5或AI 350～450。PVI消融成功定义：消融后肺静脉内不再能记录到传入的肺静脉电位，肺静脉前庭消融线高电压起搏无心肌夺获，且至少观察30 min。若术前合并心房扑动（房扑）或术中新发房扑，则需进一步标测及消融。对于CAF患者,在PVI基础上进行左心房顶部线、后壁线性消融或上腔静脉电隔离。消融后仍为房颤者，予双相200 J同步电复律转复窦性心律。

记录围术期手术并发症，包括腹股沟区血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、心包积液或压塞、脑梗塞、肺静脉狭窄、膈神经麻痹、心房食管瘘、死亡等并发症发生情况。

基线资料：基线临床资料包括年龄、性别、体重指数（BMI）、病程、心律失常类型以及合并疾病等。对所有患者进行CHA₂DS₂-VASc评分与HAS-BLED评分，以评估栓塞与出血风险。使用VIVID7型心脏超声仪(GE公司，美国)在胸骨旁长轴切面测量左心房内径（LAD）及左心室舒张末期内径（LVEDd），采用改进的Simpson法计算左心室射血分数（LVEF）。根据心尖四腔切面二尖瓣及三尖瓣反流束大小判断二尖瓣及三尖瓣反流严重程度并分为5个等级^[7]。

术后随访：患者术后门诊常规复查时间为：术后3个月，6个月及1年，从第2年开始每6个月至少复查1次。复查内容包括临床症状、24小时动态心电图及超声心动图，根据复查结果调整抗心律失常药物及抗凝药物。术后3个月，经心电图或动态心电图证实的房颤、房扑和（或）房性心动过速发作且持续时间大于30 s定义为房颤复发^[1]。

统计学分析：采用SPSS22.0软件包进行数据统计学处理。正态分布的计量资料采用± s表示，两组间比较采用独立样本t检验进行分析。计数资料以百分数(%)表示，组间差异采用χ²检验或Fisher精确概率检验法进行分析。射频导管消融远期成功率分析采用Kaplan-Meier法，组间比较采用Log-rank检验。通过Cox比例风险回归模型分析房颤射频导管消融复发的预测因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 基线临床资料

本研究共纳入358例基线及随访资料完整的房颤患者（表1），其中青年组（≤45岁）94例（26.3%），非青年组（45岁＜年龄≤60岁）264例（73.7%）。青年组患者平均年龄为（39.7±4.8）岁，男性76例(80.9%)。与非青年组相比，青年组房颤病程较短[（15.8±15.6）月 vs. （27.5±34.0）月，P=0.001]，CHA₂DS₂-VASc评分[（0.74±0.83）分 vs. （1.19±1.07）分，P＜0.001）]和HAS-BLED评分[（0.40±0.54）分 vs.（0.63±0.65）分，P=0.002]更低，左心房内径更小[（38.2±5.6）mm vs. （40.0±5.4）mm，P=0.006]，2型糖尿病、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及陈旧性脑梗塞等合并疾病比例较低，而合并心房扑动比例较高，BMI、射频导管消融成功率较高，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。其余指标差异无统计学意义。

青年组中PAF患者与CAF患者的临床资料比较（表2），在94例青年组患者中，59例（63.8%）为PAF，余35例（37.2%）为CAF。PAF患者较CAF患者左心房内径更小[（36.6±5.4）mm vs. （40.9±4.7）mm，P＜0.001]，LVEF更高[（64.3±4.1）mm vs. （58.5±7.7）mm，P＜0.001]。其余指标差异无统计学意义。

2.2 手术情况及并发症（表3）

所有患者均顺利完成PVI。与非青年组相比，青年组患者合并典型房扑（三尖瓣峡部线消融）比例 较高，而左心房后壁BOX线性消融比例较低。两组之间二尖瓣峡部线性消融、上腔静脉隔离以及电复律比例差异无统计学意义。青年组与非青年组患者围术期总手术并发症相似（1.1% vs. 2.7%，P=0.334），两组之间腹股沟区血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及心包积液等发生率差异无统计学意义。1例青年房颤患者术后第2天出现微量心包积液，无不适主诉，观察5天后心包积液完全吸收。两组患者围术期无急性脑梗塞、肺静脉狭窄、膈神经麻痹、心房食管瘘及死亡等严重并发症发生。

2.3 术后随访

随访（26.5±10.9）个月，280例（78.2%）房颤患者单次射频导管消融成功。图1示青年组房颤消融成功率明显高于非青年组（87.2% vs. 75.0%，P=0.030）。青年组患者中PAF与CAF消融成功率均较高，两者之间差异无统计学意义（88.1% vs. 85.7%，P=0.754，图2）。矫正混杂因素后，Cox回归分析（表4）显示年龄≤45岁(风险比：0.49，95%可信区间：0.26~0.90，P=0.022）及PAF(风险比：0.43，95%可信区间：0.28~0.67，P＜0.001 ）是房颤射频导管消融低复发率的独立预测因素。

3 讨论

本研究回顾性分析了经射频导管消融治疗的青年房颤患者的基线与随访临床资料。本研究得出的结论是：经随访，青年组房颤消融成功率明显高于非青年组，其中青年组中PAF与CAF消融成功率均较高且两者之间差异无统计学意义。青年患者（年龄≤45岁）是房颤射频导管消融成功的独立预测因素。此外，青年组与非青年组患者围术期手术并发症相似且均较低。

既往研究显示，青年房颤（≤45岁）约占到总房颤人数的8.2%～15.0%^[8-9]青年房颤患者多无器质性心脏病，部分病例与房颤家族史密切相关^[10]。青年房颤患者发病较早，更易出现明显临床症状，严重影响其日常生活质量，且药物依从性较差，寻求更有效治疗方案的意愿较强^[8]。本研究中青年组房颤患者平均年龄[（39.7±4.8）]岁较低，房颤平均病程[（15.8±15.6）]个月较短，左心房平均内径[（38.2±5.6）mm]较小，且心脑血管疾病等合并症较少，CHA₂DS₂-VASc及HAS-BLED评分较低，而合并心房扑动比例较高。

本研究发现，青年组患者房颤单次射频导管消融效果较好，未用抗心律失常药物的窦性心律维持比例约为87.2%，这与Leong-Sit等^[8]报道相似。本研究青年房颤消融成功率较高的可能原因是：（1）青年房颤患者病程较短，左心房内径较小，心房电解剖重构及心房间质纤维化程度较轻，早期进行射频导管消融干预可在一定程度上逆转心房电解剖重构，减轻各向异性传导，抑制房颤的触发与维持。（2）既往研究显示合并心脑血管疾病是PAF 5年内进展为CAF的主要危险因素^[11]。本研究青年房颤患者心脑血管疾病等合并症较少，CHA₂DS₂-VASc评分较低，多数青年术前不需抗凝治疗，故导致房颤进展和消融复发的危险因素较少^[12]。（3）虽然青年组与非青年组患者PAF与CAF所占比例差异无统计学意义，但青年组患者房颤病程均较短，心房基质较好，肺静脉肌袖起源的异位激动仍是青年房颤的主要致病机制，故单纯PVI是本研究绝大多数青年房颤患者主要的消融术式^[13]。此外，青年房颤患者合并较高比例的典型房扑，三尖瓣峡部线消融比例较高。对于非青年组患者，房颤病程较长，左心房内径较大，左心房后壁线性消融及基质改良消融比例较高，而后者是否能够改善房颤的临床预后尚不明确^[14]。

值得注意的是，青年组房颤患者中PAF与CAF消融成功率均较高且两者之间差异无统计学意义。虽然，青年PAF患者较CAF患者左心房内径更小，但两者房颤病程均较短，合并心脑血管疾病等合并症均较少，推测青年PAF与CAF两者心房电重构及纤维化程度均较轻，故两者射频导管消融效果相似且成功率均较高。

在并发症方面，PVI是大多数青年房颤主要的消融策略，而无需额外基质改良消融，从而避免过度消融，降低并发症发生。本研究青年房颤患者中仅有1例（1.1%）出现微量心包积液，并发症发生率明显低于房颤消融平均发生率2.6%^[2]。因此，射频导管消融治疗青年房颤的并发症较低，更加安全。

综上所述，青年房颤患者单次射频导管消融临床效果较佳，其中PAF与CAF消融成功率均较高。与中老年房颤患者相比，青年房颤患者更能从射频导管消融治疗中获益，且多数不需二次射频导管消融。因此，对于合并PAF或CAF的青年患者，应建议尽早行射频导管消融治疗。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突

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