膀胱癌尿流改道的方式及如何选择

对于一部分（大约30%）膀胱癌患者，膀胱全切除仍然是最好的挽救生命的治疗方式，但是因为需尿流改道，改道方式有多种，选择机会只有一次，因此要慎重。其实大多数患者对改道方式了解不深，盲目选择后往往术后又后悔当初选择。本文目的之一就是要让所有需要膀胱切除患者了解不同改道方式，便于慎重选择。不同的改道方式的技术复杂度和对医生的技术要求差异较大。在过去的十几年，我们在规范膀胱癌根治术及以肠道为基础的尿流改道术方面积累了丰富的经验，并对技术做了大量改进，患者创伤更小，手术时间大大缩短，恢复更快。目前在我们经治的膀胱癌患者中，不需要造口和生活质量更高，同时复杂程度最高的原位新膀胱已经成为多数患者的首选方式。

要保证疗效首先也是极其重要的一点是标准和规范的手术。该手术是泌尿外科最复杂的手术之一，术后并发症发生的机会也比其他手术高。本手术包括三部分膀胱根治性切除、双侧盆腔淋巴结清扫和尿流改道，在手术过程中要保证无瘤操作，避免种植转移。要求膀胱壁不能破损，尿液不能外渗。目前我们绝大多数都是采用机器人辅助腹腔镜或腹腔镜技术，优点是视野清晰，操作精细，出血少，切口小，恢复快，一般术后第一日即可下床活动。随着技术改进，我们可完成完全腔镜下根治术及尿流改道术。双侧淋巴结清扫也是重中之重，因为这一步不仅能够明确肿瘤的分期，更重要的是能延长患者的生存时间，避免术后因淋巴结肿大压迫髂血管影响回流引起下肢血栓形成。虽然在手术中更需要精细和全面，比较费时间，但却不能缺少，淋巴结的数量会在术后病理报告中写明，一般用分数表示，分母是清扫的淋巴结总数，分子是有转移的淋巴结数目。患者根据结果也能知道自己的淋巴结是否有转移，也就是如果分子是0，如0/20，那就是没有转移。除此以外表示有转移，术后需要辅助化疗。

下面说一下尿流改道的选择。完成了上面的的步骤后接下来是尿流改道。目前世界范围内主要采用三种改道方式：

1.原位新膀胱术，主要采用回肠，其次是取用结肠。切取一段40-50厘米左右回肠，缝制成接近球形，与输尿管和尿道吻合，腹壁没有造口，术后最接近正常的排尿方式，也不影响外观，这也是术后生活质量最高的一种，护理也很简单。对于女性患者，可以从阴道取出标本（NOSES技术），进一步降低了创伤。对患者要求也比较高，需要身体状况好、依从性好、尿道部没有肿瘤、术前排尿功能好等。术后需要一段时间的功能锻炼，多数膀胱癌患者，如果没有禁忌症，还是建议选择原位新膀胱术，目前我们手术技术成熟。根据我们对已经完成的原位新膀胱手术的病例随访结果，患者基本有正常排尿感觉，每次尿量也接近正常，生活质量影响很小未来也将在适合的病例中广泛推广。

2.回肠膀胱术（Bricker术），这是目前适用范围最广的一种，因为膀胱任何部位的肿瘤甚至尿道有肿瘤也适用此种方式，术中需要切除一段肠管与输尿管做吻合，术后在腹壁有一个肠造口，用来排尿液，但是不可控，需要造口部位和定期更换造口袋，但是影响生活质量较小，可以恢复至术前的工作和生活状态，在衣服的遮盖下不影响外观。几乎所有需要膀胱切除术的患者都能采用本方式。

3.输尿管皮肤造口术，虽然操作简单，无需切断肠管，但是术后比较麻烦，需要定期换输尿管支架管，在疫情仍未结束的当下，来医院换管仍然是很困难的事。时间久了以后输尿管口经常会因炎性狭窄，无法更换支架管，甚至需要肾造瘘保持排尿，只是适用于年龄较大，合并疾病较多，不耐受复杂手术，预期寿命短的患者，不太建议多数膀胱癌患者选择此术式。

门诊经常会遇到因各种原因选择输尿管皮肤造口的比较年轻的患者询问能否改成另外两种改道方式，但是很遗憾由于术后创面的广泛粘连，更改几乎是不可能的，因此需要患者在术前仔细权衡利弊，根据自己的实际情况谨慎选择最适合自己的改道方式，因为毕竟多数情况下手术只有一次机会。对于身体状况好，满足原位新膀胱适应证要求的患者，建议首选第一种，其次大多数患者选择第二种。只有少数具有上述不利因素的患者可以选择第三种。

图1.原位新膀胱术

图 2.回肠膀胱术

图 3.输尿管皮肤造口术