脑转移瘤系列（八）| 肝癌脑转移及其外科治疗

说到脑癌（脑瘤），想必大家并不陌生。但是，当被问到：哪种脑癌最多见？答案可能回出乎您的意料，它就是：脑转移瘤！脑转移瘤的发病率，甚至比原发性脑恶性肿瘤高出10倍以上！它可以发生在全身几乎所有恶性肿瘤类型，包括肝癌……

脑转移瘤发病率

对于肝癌患者而言，一旦发生脑转移， 对生理及心理都有或多或少的影响。那么具体何为脑转移呢？肝癌脑转移都有哪些临床表现呢？肝癌脑转移发病率有几何？肝癌发生脑转移后如何就诊、如何治疗呢？带着这些疑问，进入我们今天的主题：

何为肝癌脑转移？

通俗来说：肝癌脑转移瘤的发生，一般是随着肝癌的进展，部分肿瘤细胞从肝癌原发病灶脱落，进入血液循环到达脑组织，其所流经血管直径越来越细窄，脱落的肿瘤细胞（团）可被“卡住”，逐渐在脑组织表面“安营扎寨”，形成新的肿瘤病灶，破坏正常脑组织，即发生脑转移。

肝癌脑转移发生途径

肝癌脑转移发病率及位置分布？

肝癌及脑转移发病率：脑转移瘤以肺癌来源为最多，占比可达40%～60%，其次为乳腺癌，其它来源有胃肠道肿瘤、肾癌、妇科肿瘤、肝癌等；其中，肝癌脑转移占所有脑转移瘤的1-2%左右；另外，肝癌患者发生脑转移概率大约为0.2%～2.2%。

肝癌脑转移位置分布及特征：可发生于脑的任何部位，最常见于幕上大脑半球，尤其是大脑中动脉供血区的灰白质交界处，约30%-40%为单发，60%-70%为多发；肝癌脑转移易合并肿瘤出血，发生率为39.5%-66.7%。

肝癌脑转移预后影响因素：主要包括颅内转移瘤数目及位置、有无脑出血、KPS评分、颅外肿瘤控制情况、RPA分级和Child-pugh分级、年龄等。

复旦肿瘤神经外科脑转移瘤数据

肝癌脑转移患者临床症状有哪些？

对于肝癌脑转移患者，除肝癌原发灶相关临床症状外，脑转移瘤相关症状主要分为：

其一，为肿瘤占位效应引起的颅内压增高相关症状，包括头痛头晕，喷射性呕吐，视力障碍等；

其二，为肿瘤压迫大脑皮层功能区，引起的神经功能障碍相关症状，包括：肢体活动无力、运动失调、感觉异常、语言障碍、视野改变、面瘫（口眼歪斜）、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳，甚至记忆力下降、精神及意识状态改变，癫痫发作等；

其三，区别于其它肿瘤，肝癌脑转移也有一些独特的特点，比如因肝脏合成凝血因子功能障碍等原因，肝癌脑转移灶极易合并瘤内出血，进一步出现病情急性加重，甚至直接威胁生命。此时，急诊外科手术干预，对于抢救患者生命显得尤为重要，大多也能取得立竿见影的效果。

其中，颅内压增高导致的症状最为常见，尤其是在有剧烈头痛并伴有喷射性呕吐情况下，一定要引起重视，想到可能是大脑出现了问题！当然，也有很多病人无特异性症状，是在常规复查或者偶然检查头颅MRI或者CT时，才发现发生了恶性肿瘤脑转移。

因此，如果在有原发恶性肿瘤病史的情况下，出现上述症状，一定要引起重视，及时就医！如高度怀疑恶性肿瘤脑转移，推荐首选具有综合治疗优势的肿瘤医院。

怀疑肝癌脑转移，就医前准备工作有哪些？

1）首先需要家属陪同就诊，患者本人到场：这样既有利于保证患者安全，又有利于医师全面了解患者一般情况及疾病情况。

2）提前挂号预约或者线上咨询：可以在出发前先行预约挂号或者网上在线咨询相关科室或者医生，这样可以省去排队挂号的麻烦。

3）带好所有相关病厉资料，包括：病史、用药记录本，各类检查及验血报告，各类影像学检查胶片等。如果之前有住院治疗或者手术经历，请携带出院小结、病理报告等。

4）不推荐空腹就诊：门诊排队人数多，等待时间较长，空腹容易发生低血糖。

线上挂号途径

确诊脑转移，如何治疗？

肝癌脑转移强调个体化综合治疗，需要在病理诊断及分子病理特点基础上，依据病人具体情况，制定最适合该病人的最佳方案。主要包括以下几种：

神经外科手术

主要适用于：有明显肿瘤占位效应的病灶、囊性病灶、多发明确单个责任病灶的脑转移、肿瘤引起的脑出血等患者。

外科手术优势

①对于因颅内高压、肿瘤出血等病情急性加重患者，手术可以起到及时挽救患者生命的作用；

②对于患者偏瘫、失语、行走困难等功能障碍性症状，手术切除肿瘤后，绝大多数病人可以获得立竿见影的恢复效果；

③一般来说，对于脑内单发或者寡转移病灶，手术切除后几乎不会再发生原位复发，后续再辅助综合治疗，甚至可以达到肿瘤根治效果。

手术方法主要包括：开颅肿瘤切除术、Ommaya囊植入术、神经导航下颅内病灶活检术、脑室-腹腔分流术等。

放射治疗

主要适用于：多发或者单发脑转移病灶、手术切除肿瘤后的辅助治疗等。

主要方法包括：立体定向放疗（SRS）、全脑放疗（WBRT）等。

其它治疗方案

主要包括：针对肝癌原发及脑转移灶的全身化疗、分子靶向治疗、免疫治疗等。

肝癌脑转移外科手术

1. 肿瘤切除手术

目的：根治肿瘤，解除肿瘤压迫、促进神经功能恢复；

适应症：单发/寡转移灶，占位效应明显的脑转移灶；多发脑转移，颅内压力极高，症状明显-责任病灶明确；多发脑转移，肿瘤位于小脑、邻近脑干等重要功能区部位，有压迫脑干或者导致梗阻性脑积水的趋势或风险；合并肿瘤出血；局限性颅骨转移。

肝癌脑转移瘤切除手术病例

目的：取得肿瘤组织，明确病理诊断、分子病理诊断、指导后续治疗方案；

适应症: 无法或需要明确（分子）病理的绝大多数脑转移病人。

立体定向活检手术病例

目的：释放肿瘤囊液，降低颅内压力、缓解症状，为后续放疗/化疗等综合治疗创造有利条件；

适应症：适用于颅内体积较大的囊性病灶；脑转移瘤引发脑积水的患者；脑膜转移患者（可选脑室内化疗）

Ommaya囊植入手术病例

4.脑室-腹腔分流术：

目的：解除脑积水、降低颅内压力、缓解症状，为后续治疗创造条件；

适应症：脑转移、脑膜转移引发脑积水的患者

脑室-腹腔分流手术病例

肝癌脑转移主要转移途径为血行转移，肝癌患者一旦发生脑转移，轻则引起患者持续性头痛头晕、恶心呕吐，重则造成肢体偏瘫、失语、癫痫发作等，严重影响患者生活质量；肝癌脑转移极易合并瘤内出血，严重威胁患者生命安全。

对于可手术的肝癌脑转移患者，及早进行外科手术干预，并结合后续综合治疗，多数患者头痛、偏瘫、失语等症状可以得到显著改善，明显提高患者生活质量并延长生存时间。

脑转移瘤诊疗团队介绍

复旦大学附属肿瘤医院 神经外科·脑转移瘤诊疗团队， 由神经系统肿瘤首席专家曹依群教授创建，其中正高级专家1名、副高级专家3名，医生10名，均为博士或硕士以上学历，科室开放标准床位34张，年诊治患者6000余例次，其中胶质瘤、垂体瘤、脊柱肿瘤及 脑转移瘤 的诊治量位于行业前列。在脑原发恶性肿瘤（胶质瘤）和继发恶性肿瘤（脑转移瘤 ）的机制研究获得了多项国家自然基金和省部级基金项目支持。自主发起及参与多项国内外最新技术临床实验研究，在胶质瘤、垂体瘤、 脑转移性肿瘤 、脊柱转移性肿瘤的治疗中，临床治愈率和生存率都达有了大幅度提高。目前科室作为胶质瘤MDT联盟理事单位，肿瘤医院神经外科联盟单位，肿瘤神经病学专业委员会发起单位，参与了国内多本神经肿瘤专著的编写及治疗指南和共识的修订。