病理性瘢痕的药物治疗

病理性瘢痕的药物治疗

特别申明：主要内容摘自武晓莉教授主编的《实用瘢痕治疗学》（ISBN：978-75478-5625-3，上海科学技术出版社,2022年2月第1版）。董茂龙感悟：病理性瘢痕病因不明，机制复杂，治疗药物众，多治疗方法众多，但大多效果有限，一定要尊重个体化的治疗方案，绝对不是越贵的药效果就越好，也不是“越新”的治疗方法效果就好，有些药物和方法效果因为缺乏大样本、多中心的临床研究，请谨慎选择和使用。

第一节瘢痕内药物注射治疗

一、病理性瘢痕的概述

瘢痕疙瘩(keloid，K)和增生性瘢痕(hyper?trophic scar，HS)统称为病理性瘢痕，是美容、整形外科最棘手的问题之一.两者都是由于皮肤的损伤导致瘢痕难以控制的生长。由于目前对增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的发病机制尚未完全了解清楚，因此缺乏满意的临床治疗方案，疗效亦受到一定的限制。

瘢痕疙瘩和增生性瘢痕均表现为凸出于皮肤表面的充血、质硬的包块。增生性瘢痕常由明显的皮肤损伤引起，如深II度以上的烧烫伤、皮肤切割伤、严重的皮肤感染等，而瘢痕疙瘩既可以由皮肤明显的损伤引起，也可以由皮肤微小的损伤引起，如痤疮、毛囊炎、注射疫苗、蚊虫叮咬等，甚至某些患者的瘢痕疙瘩难以找到原始的发病原因。正常情况下，皮肤创伤经过炎症期、增生期后会进入成熟期，成为稳定的成熟瘢痕组织。在某些特定的情况下，皮肤创伤后瘢痕生长过程持续进行，从而出现增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的病变。增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的区别见表6-1-1，其中两者最大的差别为瘢痕疙瘩往往侵犯周围的正常皮肤，使之发生瘢痕疙瘩病变。

瘢痕疙瘩和增生性瘢痕是人类皮肤损伤所特有的一种反应性疾病。有学者推测瘢痕疙瘩是由于机体对抗侵入到真皮的自体抗原发生免疫反应的结果，这些抗原包括皮肤抗原、血液产物(血卟啉)和黑色素等。有学者证实此免疫反应是一种对皮肤抗原的迟发型过敏反应，另一些学者则认为此免疫反应是抗核抗体直接对抗瘢痕疙瘩内的成纤维细胞而产生的。目前，尚未证实动物的皮肤损伤后能够形成瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，因此缺乏实验模型也是研究瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的一个主要障碍。

瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的临床治疗有多种方法，包括药物注射治疗、手术治疗、冷冻治疗、放射治疗、激光治疗及外用药物治疗等，但均有一定的复发率。其中，皮质类固醇仍是目前病理性瘢痕注射治疗的一线药物，它治疗瘢痕疙瘩的疗效是确切的。据临床报道，皮质类固醇药物注射治疗的有效率为50%?100%，复发率为9%?50%，不同类型的皮质类固醇及不同的注射剂量和方案存在差异。由于长期注射皮质类固醇具有副作用大、停药后易于复发等特性，临床上常常采用皮质类固醇联合其他药物注射治疗，如5-氟尿嘧啶（5-FU），平阳霉素等，这些药物也可以单独注射治疗病理性瘢痕。

二、常用注射药物对瘢痕的作用及特点

（―）皮质类固醇

常用制剂为曲安奈德（去炎舒松）、倍他米松、醋酸氢化可的松和地塞米松等。

皮质类固醇的分类如下。

局部不良反应为表现为皮肤萎缩、色素沉着或减退、毛细血管扩张等、药物沉积，全身可能有月经紊乱、肥胖等反应

（二）化学药物

化学药物的作用主要是抑制增殖活跃的细胞，促进处于增殖期的成纤维细胞凋亡。常用的药物有5-氟尿嘧啶及平阳霉素等。

（三）干扰素

局部注射干扰素属实验性治疗，系统性不良反应显著，其治疗瘢痕疙瘩的有效性尚未得到证实。

（四）钙通道阻滞剂维拉帕米。

（五）抗组胺药

瘢痕疙瘩形成过程中肥大细胞脱颗粒、释放组胺引起瘙痒，并可能对胶原合成及其他过程产生影响。组胺抑制剂特别是针对H₁亚型受体的药物，不但能缓解瘢痕疙瘩的瘙痒和灼热感，而且还能减少瘢痕疙瘩的胶原合成。

1.适应证：瘢痕内药物注射适用于新生及较小的增生性瘢痕、瘢痕疙瘩患者，特别适用于充血反应明显、瘢痕向四周浸润性生长的瘢痕疙瘩（图6-1-2A和图6-l-2B）。不适用于大面积和（或）合并感染的病理性瘢痕及瘢痕已开始成熟萎缩者（图6-1-2C和图6-1-2D）。

2.禁忌证：对甾体激素类药物过敏者、恶性肿瘤患者应禁用。以下患者一般也不宜使用，包括严重的精神病（过去或现在），癫痫，活动性消化性溃疡，新近胃肠吻合手术，骨折，创伤修复期，青光眼，角膜溃疡，肾上腺皮质功能亢进症，高血压，糖尿病，抗菌药物不能控制的感染（如水痘、麻疹、霉菌感染），较重的骨质疏松症等，以及妊娠期和哺乳期女性。

关于激素注射还需要注意以下几点：①婴幼儿慎用，若需使用，须控制用药量及使用时间，通常建议使用作用较为温和的复方倍他米松。②对于恶性肿瘤术后发生瘢痕增生或瘢痕疙瘩的患者，也应慎重使用。③对于一些由于痤疮导致全身多发性瘢痕疙瘩的患者（图6-1-3），应尽量少用激素，因为激素会进一步加重痤疮，进而形成瘢痕疙瘩，导致恶性循环，越治越多。对于这种患者，应积极控制痤疮，同时釆用多种治疗方案.如手术、同位素敷贴、激光治疗等。

第二节瘢痕的口服药物治疗

1.积雪昔 目前临床可用的药物较少，常用积雪昔片，其主要成分是积雪昔（asiaticoside）。临床使用表明，该药相对比较安全，无明显毒性副作用。

2.曲尼司特 曲尼司特（tranilast）和苯海拉明可抑制肥大细胞释放组胺和前列腺素，对局部瘙痒和疼痛症状明显的瘢痕患者可以选用。此外曲尼司特还有抑制瘢痕成纤维细胞过度增殖、抑制胶原合成、促进胶原降解的作用.

3.氯雷他定 适用于瘙痒难忍、影响生活质量的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩患者。

4.止痛类药物?适用于因长期疼痛而严重影响生活质量的病理性瘢痕患者。应注意此类药物仅用于疼痛症状较重时缓解症状，不推荐作为常规用药，服用前需注意防范不良反应及药物配伍禁忌。

第三节 瘢痕的外用药物治疗

外用药物常被用于新生瘢痕的治疗，目的是抑制瘢痕增生、促进瘢痕成熟。

1.硅凝胶类

（1）硅凝胶的作用原理

1）水合作用：抑制角质层水分蒸发，从而抑制胶原组织沉积，但不影响氧气交换。

2）硅酮本身具有软化瘢痕的作用：据文献报道，硅酮凝胶治疗病理性瘢痕的有效率在80%以上。临床证实该治疗的疗效确切，安全有效。常用剂型包括硅酮凝胶及硅酮贴片两种。

（2）硅凝胶使用方案

1）使用时机：拆线后2?3天，伤口完全闭合后。

2）使用方法：轻薄涂抹，无须按摩。每日2?3次.保持瘢痕表面有少量药物覆盖即可。需要持续使用12周（3个月）以上。

3）使用优点：硅凝胶类药物不被皮肤吸收，无化学成分。硅凝胶的理化特性稳定，安全性好，婴幼儿、孕产妇（哺乳期）均可以使用。

2.皮质激素类?包括糠酸莫米松乳膏（艾洛松软膏）、曲安奈德贴等。外用后局部可缓慢吸收，起到抑制增生和软化的作用。

3.中药类?积雪昔霜、瘢痕止痒软化膏等。

4.黏多糖类?多磺酸黏多糖乳膏（喜辽妥）、喜辽复修复凝胶（主要成分包括葡糖氨基葡聚糖、洋葱鳞茎提取物、芦荟、尿囊素、维生素B₃、维生素E）。

5.维甲酸类?维生素A酸乳膏（迪维霜），对淡化瘢痕色素有一定疗效。

6.复合类药物?如复方肝素钠尿囊素凝胶（康瑞保），主要成分包括肝素钠、洋葱鳞茎提取物、尿囊素等。

7.其他。