高能体外冲击波治疗股骨头坏死 骨不连

冲击波能量的突然释放而产生的高能量压力波，具有压力瞬间增高和高速传导的特性。

冲击波在穿越人体组织时，直达深部组织。

冲击波作用于人体后，通过力---化学信号转导产生生物学效应，促进生长激素释放，引起微血管新生及组织再生与修复。

高能体外冲击波治疗股骨头坏死股骨头分区

高能体外冲击波治疗股骨头坏死体位

高能体外冲击波自带X光定位

冲击波治疗股骨头坏死是不流血的手术刀

诱导神经再生

减少细胞凋亡

抑制急性炎症

诱导血管生成

附：体外冲击波的最新治疗进展

1.骨不连、骨折延迟愈合及末端病仍是体外冲击波治疗最佳适应症

体外冲击波起初最早应用于碎石治疗，随着对冲击波物理学及生物学效应的不断认识，人们发现冲击波能够促进局部成骨，并将这种成骨效应应用于临床疾病的治疗中。其中体外冲击波成功应用于骨折和骨不连的治疗中，并取得了比较满意的临床效果。2016年ISMST最新诊疗共识指出，骨不连、骨折延迟愈合及末端病仍是体外冲击波治疗最佳适应症。骨不连是骨折治疗过程中比较难处理的问题。体外冲击波对长骨骨折不愈合和延迟愈合的作用研究发现，达到骨性愈合的的成功率为50%-85%。Wang等报道用冲击波治疗72例长骨骨折骨不连的患者，在6个月的随访中骨性愈合的成功率为82.4%。Rompe等报道临床研究中冲击波治疗骨折延迟愈合的成功率为50%，Alkhawashki HM等用冲击波治疗44例骨折后骨不连患者，骨折的愈合率达到75.5%，平均愈合时间是10.2个月（3-19月），其选择冲击波治疗失败的主要包括骨折移位超过5mm，骨折不稳定，血管损伤严重以及深部感染等。研究发现形成假关节的患者进行适当脉冲冲击波治疗的愈合率可达60.4%-75%。因此，利用冲击波的成骨效应对骨质疏松及骨质疏松性骨折局部进行治疗来改善骨质骨量也是可行的。体外冲击波治疗骨不连的效果几乎可以与外科手术相媲美，其无创、简单而廉价，能避免手术带来的疼痛和风险，无需承担手术风险，并发症少。一些基础研究证实，兔股骨骨折后采用体外冲击波后骨量、骨痴、钙含量及骨密度均明显增加，且体外冲击波与骨量和骨强度间呈现出剂量一时间依赖效应。体外冲击波亦可促进松质骨和密质骨合成，可用于易骨折处以防止骨折。

腱止点末端病主要表现为肌腱或肌腱-骨连接处的疼痛、压痛，甚至断裂，从而产生肢体活动的障碍。体外冲击波诱导筋膜炎侵袭的组织发生微创伤，从而刺激机体产生组织愈合反应，愈合过程引起血管生成和增加局部营养供应，因而刺激修复过程，最终缓解症状。同时体外冲击波对痛觉神经感受器过度刺激，使后续向心冲动无法传递，从而缓解疼痛。Wang等利用动物实验证明冲击波可加速骨与肌腱连接部位的血管新生化，从而达到良好的治疗效果。体外冲击波治疗腱止点末端病虽有较封闭更好的效果。但在适应证的掌握、剂量、频次、能流密度等参数的设置方面尚需进一步的研究。

近20年来，临床上一直没有建立体外冲击波治疗股骨头坏死的适应证，对于其疗效也没有统一标准，多数学者认为体外冲击波对早期股骨头坏死的疗效较好。2016年ISMST最新诊疗共识首次基于循证医学证据批准推荐ESWT成为治疗早期股骨头坏死的有效手段。股骨头缺血性坏死（AVN）又称股骨头坏死（ONFH）是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。多项研究表明，高能体外冲击波能显著缓解和改善早期骨坏死患者的疼痛和功能，并能延缓或阻止早期病程进展。其主要基于骨坏死的发生机制，学者提出利用冲击波促进新生血管化效应干预早期骨坏死的进展。Gao F等用高能量ESWT治疗早期股骨头坏死335病人（528髋），在治疗后3、6、12个月进行随访。结果发现大部分患者（83.9%髋）疼痛症状明显缓解，髋关节活动度增加。磁共振成像结果显示冲击波治疗后股骨头骨髓水肿显著减少，而且坏死区域有减少趋势。

Vulpiani等对36例骨坏死患者进行冲击波治疗，随访2年，发现高能体外冲击波治疗Ⅰ、Ⅱ期骨坏死疗效确切，而Ⅲ期患者中有66.7%因疼痛及功能受限最终选择全髋关节置换术，但未行髋关节置换术者Harris评分较治疗前有明显改善。多数研究认为，冲击波对骨坏死Ⅰ、Ⅱ期的治疗效果优于Ⅲ期，但也有报道显示了对Ⅲ期患者治疗的满意效果。有研究报道认为高能体外冲击波通过提高患者的疼痛阈值以及促进坏死股骨头的新生血管形成改变股骨头的病理生理状态，从而达到缓解疼痛，减轻症状改善关节功能的临床效果。体外冲击波可增加坏死股骨头软骨下骨形态发生蛋白-2 (BMP-2)的合成量，上调 vEGF的表达水平。vEGF对病变股骨头新生血管及骨量的合成意义重大，但个体差异和冲击波强度的不同可能会造成研究结果不同。

3.良性骨髓水肿效果明确

2016年ISMST最新诊疗共识指出，ESWT成为治疗骨髓水肿的经验性推荐。研究表明，引起骨髓水肿的原因复杂，包括骨关节炎、缺血性坏死、应力骨折、感染、炎症性关节病、良恶性肿瘤，以及单独存在的骨髓水肿综合征等，必须仔细鉴别。目前临床上ESWT主要治疗良性骨髓水肿。骨髓水肿综合征（bone marrow edema syndrome，BMES）是骨科并不少见的疾病。最重要的是应鉴别骨髓水肿是可逆的还是不可逆的。BMES的骨髓水肿属于可逆的，而股骨头坏死、软骨不全骨折等引起的骨髓水肿常是不可逆的。体外冲击波用于治疗良性骨髓水肿具有显著的优势，可以在短时间内缓解关节疼痛症状，改善患肢功能，而其可促进MRI骨髓水肿征象在3-6月内完全消散，改变良性骨髓水肿如BMES的自然病程。目前研究发现解释BMES的发病机制主要包括微血管损伤，静脉阻塞和继发性局部充血，异常机械应力，代谢，神经源性压迫，内分泌等。体外冲击波可以激活新生血管形成和组织细胞再生的关键环节。动物实验研究表明，体外冲击波诱导与血管生成生长因子（包括内皮一氧化氮合酶（eNOS），血管内皮生长因子（VEGF），BMP-2和增殖细胞核抗原（PCNA））表达增加相关的新血管形成的向内生长，促进细胞增殖和成骨。VEGF是血管内皮细胞的特异性促有丝分裂因子，刺激内皮细胞增殖，促进新血管形成和增加血管通透性。Tischer等证明ESWT刺激新生骨量直接取决于应用的能流密度。对于冲击波应用，能流密度太低或太高对于新骨形成都是不利的。因此，选择合适的能流密度治疗良性骨髓水肿是非常重要的，它可以提高冲击波的功效，尽可能减少其局部副作用。

冲击波技术具有非侵入性、组织损伤小、并发症少、治疗风险低、治愈率高、疼痛缓解迅速、治疗周期短、费用低廉等诸多优势，已成为一种全新的非手术治疗方法。