高甘油三酯～鱼油～力平之

总结：甘油三酯中度升高，不用服药，有心血管高风险人群，鱼油要吃就吃EPA97。生活方式干预更重要。胰岛素抵抗应重视。

以下内容摘自Uptodate 《高甘油三酯血症》中文版（www.uptodate.com/contents/zh-Hans/hypertriglyceridemia-in-adults-management）和英文版（www.uptodate.com/contents/hypertriglyceridemia-in-adults-management）

血甘油三酯水平：

正常– ＜150 mg/dL (＜1.7 mmol/L)

中度高甘油三酯血症– 150 至 499 mg/dL（1.7 至 5.6 mmol/L）

中度至重度高甘油三酯血症– 500 至 999 mg/dL（5.65 至 11.3 mmol/L）

严重高甘油三酯血症– ≥1000 mg/dL (≥11.3 mmol/L)

中度高甘油三酯血症：

生活方式的改变

评估和治疗 LDL-C 水平

基于 ASCVD 风险的额外治疗：不需要力平之等药物，有心血管风险加鱼油，要高纯度EPA。

对于 ASCVD 高风险患者– 对于在生活方式干预和降低 LDL-C 的最佳治疗后 TG 水平保持＞150 mg/dL 的高 ASCVD 风险患者，我们建议使用大剂量海洋 omega-3 脂肪酸进行治疗。对于这个适应症，我们建议使用二十碳五烯酸而不是其他海洋 omega-3 脂肪酸。

对于无 ASCVD 高风险的患者– 对于无高 ASCVD 风险的患者，管理重点是继续上述一般措施，包括改变生活方式和优化 LDL-C 治疗。

中度至重度高甘油三酯血症：

生活方式的改变

评估和治疗 LDL-C 水平

基于 ASCVD 风险的额外治疗：鱼油力平之单个不行就联合

患有 ASCVD 高风险的患者– 对于尽管生活方式干预和降低 LDL-C 的最佳疗法但 TG 水平为 500 至 999 mg/dL 的高 ASCVD 风险患者，建议的初始附加药物是icosapent ethyl。

对于尽管使用二十碳五烯乙酯治疗但 TG 水平持续 500 至999 mg/dL 的患者，我们建议加用贝特类药物治疗。

对于无 ASCVD 高风险的患者-对于尽管生活方式干预和最佳 LDL-C 降低治疗仍存在中度至重度高甘油三酯血症的患者，建议的初始附加药物是?特类药物。在与患者讨论益 处和?险后开始?特类药物治疗。

如果?特类药物治疗后 TG 水平仍保持在 500 至 999 mg/dL，我们建议增加海洋 omega-3 脂肪酸治疗。在这种情况下，可以使用任何处方高剂量海洋欧米茄脂肪酸制 剂。(参?下文‘海洋 omega-3 脂肪酸’ )

另一种方法是从海洋 omega-3 脂肪酸治疗开始，并根据需要添加?特类药物治疗。

我们不常规使用烟酸(烟酸)治疗高甘油三酯血症患者，因为其益处有限且不良反应?险(包括胰岛素抵抗恶化)。对于经过生活方式干预、降低 LDL-C 的最佳疗法、使用大剂量海洋 omega-3 脂肪酸和?特类药物治疗以及葡萄糖耐受不良估计?险低(即无糖 尿病病史)的选定患者或葡萄糖不耐受和正常或低体重指数)，一些临床医生用烟酸治疗。

严重高甘油三酯血症：

生活方式的改变

评估和治疗 LDL-C 水平

对于大多数患者——对于大多数患者（包括所有门诊患者），高甘油三酯血症的药物治疗（除了治疗LDL-C）被推迟到 TG 水平降至 ≤1000 mg/dL。

对于急性胰腺炎患者–对于患有胰腺炎和严重高甘油三酯血症的住院患者，贝特类药物是降低TG 水平以及上述措施的治疗的一个组成部分。在随后的门诊管理中重新评估是否需要继续进行贝特类药物治疗。

对于中度或中度至重度高甘油三酯血症的患者，我们通常在开始或改变药物治疗后 6 至 8 周检查 TG 水平。

多数情况下不要用烟酸，副作用多，会加重胰岛素抵抗。

高甘油三酯血症与其他易导致动脉粥样硬化或与心血管疾病风险增加有关的异常情况相关。但尚未证明高甘油三酯血症与ASCVD之间存在因果关系。

与甘油三酯本身相比，发生ASCVD与富含甘油三酯的脂蛋白及其残粒(如中密度脂蛋白、乳糜微粒残粒和VLDL残粒)中的胆固醇含量关系更大。高甘油三酯血症与ASCVD之间仅仅是相关。动脉壁上富含脂质的动脉粥样硬化斑块主要是胆固醇酯，而不是甘油三酯[56]，参与酯化的胆固醇来自进入内膜下间隙然后滞留该处的脂蛋白(即LDL、VLDL和乳糜微粒的残粒)[57,58]。被定义为富含甘油三酯的脂蛋白是因为其核心大部分是甘油三酯，而不是胆固醇，新生的VLDL和乳糜微粒需要通过脂蛋白脂肪酶(lipoprotein lipase, LPL)水解甘油三酯核心得到残粒[59]。此时它们富含胆固醇，而甘油三酯的含量则在LPL的作用下明显减少。这就很好地解释了为什么严重的高甘油三酯血症患者很少发生ASCVD[60]。因为残粒富含胆固醇，并能将胆固醇输送到动脉壁，所以VLDL代谢导致小脂蛋白残粒将胆固醇输送到动脉壁很好地解释了为什么动脉粥样硬化与高甘油三酯血症有关。这一假设得到了高脂蛋白血症的遗传形式，即家族性异常β脂蛋白血症(即广义β病或Ⅲ型高脂蛋白血症)的支持。这种疾病发生在apo E2纯合性叠加获得性VLDL过度生成的情况下，其中获得性VLDL过度生成最常见的情况是胰岛素抵抗性疾病，如2型糖尿病[61,62]。早发冠心病和周围血管疾病较为常见。

中度高甘油三酯血症 — 大多数中度高甘油三酯血症有复杂的多基因起源[55]。换句话说，高甘油三酯血症是至少30个甘油三酯代谢有关基因的常见和罕见变异累积共同导致，这些变异对大多数患者的血浆甘油三酯水平有轻度影响，但作用可以加成[77,78]。更明确一些就是，这些遗传变异与环境或行为因素共同作用，导致高甘油三酯血症。

无论是否存在遗传风险，导致中度高甘油三酯血症的后天因素包括：

胰岛素抵抗的情况导致更多游离脂肪酸从脂肪组织输送到肝脏，和VLDL-甘油三酯过度生成[79]，还有LPL减少导致清除方面的各种缺陷[79]。胰岛素抵抗是一种常见的表型，包括肥胖[80]、代谢综合征[81]、2型糖尿病[82]、妊娠[83]、慢性肾衰竭[84]、HIV感染[85]、肝细胞疾病[86]和慢性炎症性疾病[87,88]。

用药：

口服雌激素[89]

胆汁酸螯合剂[90]

抗逆转录病毒方案，特别是HIV治疗方案[91]

二代抗精神病药物，如氯氮平和奥氮平[92]

非选择性β-阻滞剂[93]

利尿剂[94]

糖皮质激素[95]

免疫抑制剂[96]

他莫昔芬[97]

异维A酸[98]

肾脏病，常伴有高胆固醇血症[99]。(参见 “肾病综合征患者的血脂异常”，关于‘甘油三脂代谢’一节)

甲状腺功能减退症通常与高胆固醇血症相关[100]，但也发现与高甘油三酯血症相关[101]。

酒精或含糖饮料摄入量增加。

妊娠。

2019年12月，美国食品和药物管理局批准了二十碳五烯酸乙酯“作为辅助(二级)治疗，以降低甘油三酯水平升高到≥150mg/dL成年人的心血管事件风险。患者还必须有既定的心血管疾病或糖尿病以及两个或更多的心血管疾病风险因素。建议患者继续进行体育锻炼并保持健康饮食”。鉴于空腹甘油三酯水平稍微降低不太可能带来上述程度的改善，所以尚需进一步研究以明确二十碳五烯酸乙酯使心血管事件发生率降低的机制。多重影响包括对血小板聚集、内皮功能和炎症的有利作用[135]。其他ω-3制剂或剂量是否有类似的效果目前还未知。

后记：

文章中主要提及的鱼油种类是EPA97和DHA/EPA混合制剂，基本都是国外的品牌，国内上市的相当于国外水准的目前也就欧淬恩（保健品）或立乐欣（药品），而这两种都是DHA/EPA混合制剂，对重度高甘油三酯血症且没有心血管高风险人群可以使用（这类人群只要吃高纯度鱼油，不管是EPA97还是DHA/EPA，都可以）。但是对于甘油三酯中度升高且有心血管高风险人群，就需要吃EPA97了，DHA/EPA混合制剂似乎在心血管获益方面没有相关证据。其实鱼油不是通过降低甘油三酯程度进而降低心血管风险（因为其降低甘油三酯的幅度不足以对心血管事件风险有明显的影响，并且高甘油三酯血症只是与其他易导致动脉粥样硬化或与心血管疾病风险增加有关的异常情况相关，但尚未证明高甘油三酯血症与ASCVD之间存在因果关系），而是通过EPA的多重影响包括对血小板聚集、内皮功能和炎症的有利作用进而表现出心血管获益的，这些在混合制剂鱼油（EPA纯度不够，DHA又有升高低密度胆固醇脂蛋白的作用）中就不明确了。而对于单纯高甘油三酯血症（没有心血管高风险）人群，鱼油，无论哪种，都有降低甘油三酯的作用，因为没有心血管获益的需求，选择哪种也就无所谓了。国内即将有EPA97药品上市。