发热（体温≥39℃）持续时间＜5日、既往体健的3-36月龄儿童的病因、评估和处理

值得重视的发热 — 对于体格检查未发现感染源的3-36月龄儿童，若直肠温度≥39℃(102.2℉)，可能需要评估有无泌尿道感染(urinary tract infection, UTI)等隐匿感染源。

直肠测温–通常认为直肠测温是核心体温的参考标准，但直肠温度变化与核心体温变化之间存在滞后。如果直肠测温有临床意义，常对婴儿和幼儿进行测量。大多数研究依靠直肠温度确定发热婴儿和幼儿严重感染的风险。中性粒细胞减少的患者禁止行直肠测温。

口腔测温–对于年龄较大能配合测定的儿童，通常首选口腔测温。由于存在口呼吸，口腔温度通常比直肠温度低0.6℃(1.0℉)，这对呼吸过速的患者尤其重要。口腔温度也可能受到刚摄入冷或热液体影响。

腋窝测温–腋窝温度始终低于直肠温度，但二者的绝对差值变异范围过大，所以并无标准转换法则。中性粒细胞减少的患者如果不能使用口腔温度计，则可测定腋窝温度。

有确定感染源的发热 — 明确的细菌或病毒感染。急性中耳炎，但体温≥39℃(102.2℉)且未免疫接种或未完全免疫接种的急性中耳炎患儿仍可能有隐匿性菌血症。明确病毒性疾病，例如哮吼、毛细支气管炎、流感、水痘或玫瑰疹，也包括新冠。发生于3-36月龄儿童的严重细菌感染综合征包括脑膜炎、脓毒症、肺炎、化脓性关节炎和蜂窝织炎。

免疫接种反应是3-36月龄儿童非感染性发热最常见的原因。

发热的其他非感染性病因不常见，包括川崎病、药物热、中枢神经系统功能障碍、恶性肿瘤(如，白血病)和慢性炎症性疾病(如，炎症性肠病和幼年特发性关节炎)。

尽管儿童出牙时可能伴有体温升高，但不应将其视为发热[即体温＞38℃(100.4℉)]的原因。

无确定感染源的发热 — 对于既往体健且一般状况好的3月龄至3岁儿童，如果全面的病史和体格检查不能明确发热(体温≥39℃或102.2℉)的具体原因，则称为无确定感染源的发热；也称为无局部体征发热或无病灶发热。在体温≥39℃(102.2℉)但既往体健的3-36月龄儿童中，近一半在体格检查中不会发现感染源，但存在隐匿性感染的风险很大，如UTI、隐匿性菌血症和临床隐匿性肺炎。

隐匿性感染

一般状况好且无明确感染源的儿童大多为自限性病毒感染。经仔细的体格检查仍可能不会发现明显临床证据的细菌感染主要包括UTI、菌血症和肺炎。

泌尿道感染 — UTI是发热婴幼儿中最常见的隐匿性细菌感染。对UTI患病率影响显著的人口学因素包括性别、年龄、种族和是否接受了包皮环切术。而且，存在其他潜在发热原因(如，上呼吸道感染、急性中耳炎或急性胃肠炎)也并不能排除UTI，已知有泌尿系统异常的高热患者或者以下高危分组中的患者需行尿液检查。

＜24月龄的女孩

＜12月龄且未行包皮环切术的男孩

＜6月龄且已行包皮环切术的男孩

有UTI既往史、泌尿生殖系统异常或长时间发热(持续＞48小时)的儿童

有UTI症状或体征的患儿；必须特别查找这些表现，例如排尿困难、尿频、腹痛、背痛和新发尿失禁。

菌血症 — 隐匿性菌血症是指在一般状况好的发热儿童中，血培养分离出细菌性病原体。这类患儿存在隐匿性菌血症的风险取决于免疫接种状态。

不同免疫接种状态下的风险

完全免疫接种–在完全免疫接种的无确定感染源发热患儿中，隐匿性菌血症的发病率＜1%。一般只有完成了肺炎链球菌结合疫苗(PCV7或PCV13)的3剂次基础免疫系列接种，且至少接种了2剂或3剂Hib疫苗(取决于具体制剂)的儿童才能得到这种程度的保护。根据这些标准，＜6月龄的儿童都属于未完全免疫接种者。但部分专家认为接种2剂PCV7或PCV13就足以预防侵袭性肺炎链球菌感染。

未免疫接种或未完全免疫接种—在开展PCV7或PCV13和Hib结合疫苗接种之前，一般状况好但体温＞39℃ (102.2℉)的3-36月龄儿童存在隐匿性菌血症的概率为3%-11%。若不予治疗，根据具体病原体，大约5%患儿的隐匿性菌血症会进展为脑膜炎等侵袭性细菌感染。

未免疫接种或未完全免疫接种人群发生隐匿性菌血症和随后发生侵袭性细菌感染的风险很高。而且，退热治疗有效、一般状况好或体格检查发现急性中耳炎或非特异性上呼吸道感染，并不会降低该风险。增加隐匿性肺炎球菌菌血症风险的因素包括：年龄较小、体温较高，以及WBC计数或中性粒细胞绝对计数升高。

微生物学 — 在开展PCV7或PCV13和Hib结合疫苗常规接种之前，主要的病原体为肺炎链球菌(80%)和Hib(20%)，只有少数病例的病原体为脑膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis)和其他病原体，例如金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、A组β型溶血性链球菌(group A beta-hemolytic Streptococcus, GABHS)、B组链球菌、沙门菌属(Salmonella)和大肠埃希菌(Escherichia coli)。在开展结合疫苗接种后，肺炎链球菌以外的其他病原体感染成为多数意料外菌血症的病因。

肺炎 — 合并发热和肺炎的儿童大多经体格检查发现某些异常：通常为咳嗽、呼吸过速、听诊异常、脉搏血氧饱和度低、三凹征和/或鼻翼扇动，提示存在呼吸道疾病。

有研究纳入了270多例体温≥39℃、无肺炎临床证据但WBC≥20,000/μL的幼儿(＜5岁)，影像学检查发现20%-30%的患儿存在肺炎。即使在肺炎球菌结合疫苗问世以后，白细胞增多与肺炎之间仍存在密切关联。

一般状况差的患者

既往体健的发热儿童，如果一般状况差或生命体征不稳定，应假定为脓毒症或脓毒性休克并给予治疗，即快速稳定病情、评估有无严重感染以及给予经验性静脉抗生素治疗，

一般状况好的患者

评估 — 对于一般状况好且体格检查未发现明显感染源的发热幼儿，评估的目的是确定存在临床隐匿性细菌感染的风险，以及是否需行进一步检查和/或抗生素治疗。

这种评估方法在许多重要方面与以下情况的评估不同：新生儿和＜3月龄婴儿的发热、免疫功能低下患者的发热、非典型川崎病(可能表现为发热持续≥5日)以及持续≥7日的不明原因发热。

病史 — 无确定感染源发热患儿的后续评估很大程度上取决于免疫接种史，因为未免疫接种或未完全免疫接种的患儿存在隐匿性菌血症的风险要高很多。

提示隐匿感染源的病史可能并不明显。应询问患儿的功能状态，包括经口进食情况、是否存在易激惹或嗜睡，活动情况的变化及相关症状。咳嗽伴呼吸窘迫症状提示肺炎。在年龄较大、语言表达能力较强的儿童中，排尿困难、尿频、腹痛、背痛或新发尿失禁可能提示UTI。行走、腹爬或肢体活动减少可能提示深部软组织或骨感染。

还应确定患儿是否存在增加严重感染风险的基础疾病。

对于未免疫接种或未完全免疫接种且体温≥39℃ (102.2℉)的3-36月龄儿童，不应因为有急性中耳炎或除明确病毒感染(如哮吼、毛细支气管炎或流感)以外的上呼吸道感染而认为其存在隐匿性感染的风险降低。

辅助检查 — 3-36月龄无确定感染源发热患儿的诊断性试验方法与免疫接种状态有关。

未免疫接种或未完全免疫接种 — 对于体温≥39℃(102.2℉)，且体格检查未发现感染灶的未免疫接种或未完全免疫接种患儿，我们建议进行以下检查：

血清前降钙素(PCT＞0.5ng/mL对诊断侵袭性细菌感染（IBI）具有高度特异性)。

全血细胞计数(complete blood count, CBC)和分类计数。

PCT≥0.5ng/mL、WBC≥15,000/μL或ANC≥10,000/μL的患者还应进行血培养。为了避免多次抽血，我们一般会在进行首次血液检查时获取血培养样本，并保留至培养出结果时。一些临床医生认为WBC和ANC并不是理想的筛查指标，因此可能倾向于总是对这些患者进行血培养。

对泌尿系统异常高危分组患者进行试纸尿干化学检测或尿液分析及镜检以及尿培养。

WBC≥20,000/μL的儿童应该进行胸片检查。

完全免疫接种 — 鉴于这类患儿存在隐匿性菌血症的风险低，不推荐行CBC、PCT或C反应蛋白等血液检查。然而，一些完全免疫接种的患儿发生UTI的风险仍然很高，因此，对泌尿系统异常高危分组患者应通过试纸尿干化学检测或尿液分析及镜检以及尿培养进行快速检测。

处理

未免疫接种或未完全免疫接种 — 对于未免疫接种或未完全免疫接种的3-36月龄无确定感染源发热患儿，处理方法取决于辅助检查的结果（略）。

完全免疫接种 —

试纸尿干化学检测或尿液分析呈阳性–如果尿液分析结果异常，即存在脓尿、细菌尿或试纸尿干化学检测显示亚硝酸盐或白细胞酯酶呈阳性，患儿应接受经验性UTI治疗。

未行试纸尿干化学检测或尿液分析或者结果正常–尿液检查结果正常或不需要进行此类检查的完全免疫接种患儿，应出院回家。应指导照料者在患儿出现以下情况时及时就医：

病情看起来加重，如难以唤醒、面色发灰或紫绀。

有脱水征象，如啼哭无泪、黏膜发黏或干燥、尿量减少。

有局部或全身性细菌感染征象，如咳嗽伴呼吸过速或呼吸困难、蜂窝织炎或瘀点状皮疹。

48小时后仍发热。

以上内容均引自UpToDate.