认知行为治疗（CBT）的基本计划与方法

治疗时间长短和焦点

CBT是一种问题导向型疗法，经常是以一种短期的形式提供治疗。对于不太复杂的抑郁和焦虑障碍的治疗通常会持续5-20次治疗。但是，如果有并发的病状或如果患者有长期的或抗拒治疗的症状，可能需要更长的CBT过程。用认知行为疗法治疗人格失调、精神错乱或双相障碍，可能会需要20次以上的治疗。在临床上如果是精神科医生的结合，因为经常合并了药物治疗，治疗效率就会明显提高，往往不再需要看那么长的时间，每次的时间也可能会相对缩短一些。此外，对于患有慢性或复发性疾病的患者可能采取这样的治疗设计会比较好，即治疗的前几个月里大多数的治疗方案是“前载(如每周都来访)”，但是在更长的期间内，临床医生对患者进行间歇性的支持治疗。在复发的抑郁、双相障碍或其他长期病患的维持治疗阶段，具有这种治疗经验的精神科医师可以在短期治疗中联合应用CBT与药物治疗。

每次CBT的时间，开始的时候需要50-60分钟，然而，在快速治疗焦虑障碍患者方面，也有人成功地实施了更长的治疗过程。经过几次的治疗，如果患者的问题有一定的进步，逐步CBT治疗的时间也可以有一定的压缩，部分患者30分钟也可以解决一定的问题。短于50分钟的治疗常被推荐用于治疗住院患者、精神障碍患者及那些具有严重干扰注意力的症状的患者。如果结合计算机辅助或来访者有良好的笔记记录配合，每次25钟的简短治疗已经显示出对抑郁的疗效。有报道，运用掌上电脑，简短形式的CBT可用于治疗惊恐障碍。接受过CBT培训的精神科医生有时运用缩短治疗次数的简化治疗。实施短程治疗时合并药物治疗及计算机辅助的治疗和自助图书，作为传统的“50分钟时间”的替代选择。CBT主要侧重于此时此刻。然而，纵向来看—包括考虑到早期儿童期发展、家庭背景、创伤、积极的和消极的个性形成经历、教育、工作史及社交影响—对全面理解患者和制订治疗方案非常关键。强调以问题为导向的治疗途径，因为注意力转向目前的问题有助于激励患者制订出对抗无望、无助、回避、拖沓等症状的行为计划。与在久远的过去对发生的事情的反应相比，对近期事件的认知和行为反应也更容易获得并得到证实。主要针对当前的功能进行工作的另一个好处是能减少治疗关系中的依赖和退行(Wright等，2003)。

治疗关系

在CBT、心理动力学疗法、各种非指示性疗法以及其他常见的心理疗法中，均体现出共同与有益的治疗关系有关的许多特点。这些特点包括理解、友好和共情。和所有优秀的治疗师一样，CBT的实践者应当也有能力获得信任并在压力下表现出镇静。但是，与其他知名的疗法相比，认知行为疗法中的治疗关系其与众不同之处在于以高度的协作、强烈的经验性焦点以及行为导向干预措施的运用为其特点。

贝克和他的同事们(1979)使用“协作性经验主义”这一术语来描述CBT中患者一治疗师之间的关系。患者和治疗师共同工作，很大程度上像是一个研究团队，形成与各种不同认知要素的精确和·应对价值相关的假设。然后他们共同协作以形成健康的认知方式，建立应对技巧并扭转无效的行为模式。CBT师通常比那些运用其他疗法的人更为积极。他们帮助患者使治疗过程结构化，提供反馈并训练患者如何运用CBT方法。

治疗师鼓励患者在治疗关系中去承担重要的责任。要求患者向治疗师提供反馈，去帮助设定待办事项的日程安排，以及在日常生活情境中致力于CBT干预措施的实践。总体来说，CBT中治疗性关系的特点是交流中的开放性以及以一种工作导向、务实、团队导向的方法去处理问题。

苏格拉底式提问

在CBT中所运用的提问方式与协作性经验医学关系，以及帮助患者改变不良适应性思考的目标相一致。苏格拉底式提问涉及向患者提出能够激发好奇心和求知欲的问题。临床医生不是说教性地陈述治疗概念，而是试图让患者加入到一个学习过程中来。苏格拉底式提问的一个特殊形式是“指导性发现”，在这一形式下，治疗师提出一系列的诱导性问题以揭示不良的思维或行为模式。

结构化和心理教育

CBT运用诸如议程安排设定和反馈等结构化技术，最大限度地提高治疗效率，以帮助患者组织好他们的康复努力，并提高学习质量。努力说明治疗议程安排，用语要能够指明每次治疗的方向并允许对进度加以测量。例如，清晰明白的议程安排条目可以是“制订一个工作计划”；“缓解我与我儿子之间的紧张关系”；或“想办法离婚”。

在治疗中，治疗师指导患者运用议程安排表来富有成果地探索重要的主题并试图避免退行，退行对于达到治疗目标没有任何帮助。但是，如果认定出了重要的新主题和观点，或如果继续执行目前的议程安排不能产生期望的结果时，治疗师可以选择不按照议程安排来实施治疗。患者和医师都要提供并接受定期的反馈，以检查理解并形成治疗的方向。

在CBT中运用了各种不同的心理教育方法。治疗中的教学经验通常会涉及采用患者生活中的一些状况来说明概念。通常治疗师会给出简短的解释并在解释后提出问题，这些问题能够提高患者对学习过程的参与程度。有许多工具可以用来帮助治疗师提供心理教育。例如各种自助读物、分发的印刷品、各种评定量表以及计算机程序。在第4章“制订治疗结构与教育方案”中，对这些工具有详尽的说明。

认知重建

CBT中很重要的一部分内容是用于帮助患者识别并改变适应不良的各种自动思维和图式。最经常用到的方法就是苏格拉底式提问。思维记录在CBT中也有大量运用。以书面形式捕捉自动思维常常能够唤醒更为理性的思维方式。

其他普遍运用的方法包括识别认知错误、真实性检验(辩论式分析)、再归因(修正归因方式)、列举理性选项以及认知演练。认知演练涉及通过想象或角色扮演来练习一种新的思维方式。这项练习可以在治疗师的帮助下在治疗过程中完成。或者，当患者在运用演练方法中获得一定的经验之后，他们可以自行在家练习来完成治疗师分配的任务。

认知重建的整体策略是在治疗中识别自动思维和图式，教会患者改变认知的技能，然后让患者在家中练习这些技能，以使治疗课程延伸到真实世界的情境中去。患者通常需要在做反复练习之后才能较为容易地修正根深蒂固的适应不良的认知因素。

行为方法

CBT模型强调，认知和行为之间的关系是一条双向车道。以上所描述的认知干预措施，如果能够成功实施，有可能会达到解决行为问题的效果。类似地，行为的积极改变通常与改善了的观点或其他有效的认知修正联系在一起。CBT中所运用的绝大多数行为技术是用来帮助人们：

①打破回避和无助的模式；

②逐渐面对恐惧情境；

③建立应对技能；

④减少痛苦的情绪和自动唤醒。（缩：避面应痛）

在第6章“行为方法1：增加能量、完成任务和解决问题”，以及第7章“行为方法2：降低焦虑及打破回避模型”中，我们详细描述了针对抑郁和焦虑障碍的有效行为治疗方法。你将要学到的一些最为重要的干预方法包括：行为激活、逐级暴露(系统脱敏法)、评级的任务分配、积极和愉快事件的时序安排、呼吸训练以及放松训练。这些技术能为你提供有力的工具，帮助你减轻症状并促进积极的改变。

建立防止复发的CBT技能

CBT技能的优点之一就是它提供了能够减少复发危险的技能。学习如何识别并改变自动思维，运用普通的行为方法以及执行在本章中描述过的那些干预措施等，都能帮助患者管理将来可能导致症状复发的诱发因素。例如，一个人学习了识别自动思维中认知错误，他在治疗结束后，在他所遭遇的紧张情境中，他就有可能更好地避免灾难性思维。在CBT的后期阶段，治疗师常常通过帮助患者识别潜在的问题(这些问题很有可能引起困难)来具体聚焦于防止复发。然后，演练技术可以用来练习有效的应对方式。

为了说明防止复发的CBT方法，请考虑这样一个案例，一个人在试图自杀之后，经过住院治疗出院了。虽然这个人的病情可能得到大大的改善，目前不再有自杀的想法，但是按照一个好的CBT计划，会对返回家庭和工作后可能遇到的挑战加以讨论，然后再训练应对这些挑战的方法。很有可能这位患者的CBT中还会包括形成具体的抗自杀计划的内容。