胰腺导管内乳头状黏液肿瘤（IPMN）是癌吗？如何治疗？

之前我们谈到过一种年轻女性易发的胰腺肿瘤SPT，除此之外，还有一种更为多见的、男性发病率略高于女性的胰腺囊性肿瘤——胰腺导管内乳头状黏液肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm, 简称IPMN）。IPMN并不罕见，门诊过程中我们经常会遇到一些病人拿着写有“考虑IPMN”的检查报告过来咨询，看医生前也往往充满焦虑，生怕自己得了癌症，不知如何是好。那么，我们该如何正确认识IPMN呢？IPMN又该如何治疗呢？

1. IPMN是胰腺癌的一种癌前病变，可逐步进展为恶性肿瘤

“胰腺导管内乳头状黏液肿瘤”，顾名思义，是一种起源于胰腺导管上皮细胞、呈乳头状生长、可分泌大量黏液的胰腺肿瘤。IPMN并不是胰腺癌，但是是胰腺癌的一种癌前病变，而且不可自愈，有逐步进展成为恶性肿瘤的可能，有些检查报告上写着IPMN的患者甚至已经出现了恶变。大多情况下，IPMN并没有特异的临床表现，很多病人是通过体检才发现胰腺部位有囊性占位，仅有少数病人可能由于黏液阻塞胰管、胰液分泌受阻而出现腹部不适、消化不良、黄疸或者反复发作胰腺炎的症状。

根据肿瘤发生部位不同，IPMN可分为三型：（1）分支胰管型（BD-IPMN）：肿瘤主要存在于分支胰管、分支胰管扩张；（2）主胰管型（MD-IPMN）：肿瘤主要存在于主胰管、主胰管扩张；（3）混合型（MT-IPMN）：BD-IPMN合并MD-IPMN。其中，主胰管型和混合型恶变风险相对较高，分支胰管型风险则较低。

为更好的明确IPMN的部位和性质，医生一般会推荐患者进行更具有针对性的检查，例如胰腺增强CT、MRI、超声内镜等。其中，胰腺增强CT检查有助于确认胰腺肿瘤的性质和位置；MRI因辐射更小、能更清晰地显示肿瘤与胰管的关系，故更推荐用于IPMN的诊断和分型；超声内镜可通过胃镜前端的高频探头获取胰腺肿瘤高清图像，有助于判断囊肿性质以及有无壁结节等危险因素，对于判断手术指征具有重要的参考价值。

2. IPMN恶变的危险因素包括哪些？如何判断是否需要进行手术治疗？

评估IPMN的恶性进展风险以及是否需要进行手术可以从以下几个方面综合来看：

（1）IPMN类型： BD-IPMN和MT-IPMN都具有较高的恶变几率，因此一般推荐能够耐受手术的病人尽快进行手术；

（2）肿瘤大小：一般认为较大的肿瘤（超过3cm）可能导致恶变风险升高，但小病灶也不能完全排除恶性可能；

（3）胰管扩张程度： 恶性IPMN主胰管扩张可超过10mm，扩张程度在5～9.9mm之间也应引起高度重视；

（4）有无壁结节或实性肿块：IPMN囊内存在强化壁结节或实质性肿块与恶性风险升高有关，尤其大于5mm的强化壁结节通常提示恶性可能；

（5）肿瘤生长速度：肿瘤生长速度过快（每年增大超过5mm）提示恶变可能；

（6）临床表现：梗阻性黄疸、不明原因急性胰腺炎、新发糖尿病等临床表现可能与疾病进展高度相关；

（7）肿瘤标志物水平：IPMN恶性进展可能伴随着血清CA19-9水平升高，但也有一部分病人自始至终都没有肿瘤标志物的升高；

（8）家族史：具有胰腺癌家族史、检测出胰腺癌易感基因突变的病人尤应引起注意。

3. 手术切除是治疗IPMN的首选方法

医学界对于IPMN危险因素的认识其实一直处于发展和完善之中，考虑到疾病的复杂性，以及每个病人的年龄、心理状态的不同，是否需要手术治疗应经过专科医生的个体化综合评估。根据IPMN的部位、大小，手术方式可包括肿瘤剜除、胰腺中段切除、胰十二指肠切除、胰体尾切除术或联合脾脏切除术等。腹腔镜技术在IPMN的治疗中也有广泛的应用，其创口小、恢复快、术后并发症少、有助于病灶的精准切除和保留脏器功能等优势，可以更好地帮助患者获益。

4. IPMN的随访策略

因IPMN无法自愈，目前暂无手术指征的病人应每半年到一年来医院复查，终身随访。核磁共振MRI是IPMN首选的复查手段，且辐射较小，适合长期随访。特定情况下需进行超声内镜检查，帮助进一步判断疾病危险因素及其变化。肿瘤标志物检测对疾病的变化也有侧面提示作用，可作为辅助检查项目。一旦疾病发生变化，出现新的危险因素，应积极考虑手术。手术后的病人也应常规进行术后复查和随访。

IPMN离我们并不遥远，规范的检查和治疗有助于最大程度地降低IPMN对于生命健康的影响，应引起足够的重视。

参考资料：

1. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms (2018).
2. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: Pancreatic cystic lesions (2019).
3. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas.
4. American gastroenterological association institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts.