胰瘘/胰性胸、腹水的放射治疗/放疗

2022-08-19

胰液从破裂的胰管漏出穿通到消化道或经窦道流出体外经久不愈，称为胰瘘。胰液腐蚀周围的肠壁或胃壁，导致胰管与肠或胃相通称为胰内瘘;胰液经皮肤引流到体外称为皮肤瘘或胰外瘘。

[病因及发病机制]

胰管破裂胰液外漏是胰瘘形成的主要原因。引起胰管破裂主要因素包括胰腺手术、胰腺创伤、急性坏死性胰腺炎和胰腺活检术后。赵平分析94例胰瘘病例,其中69例是胰腺手术引起的，手术包括胰十二指肠切除术,胰腺肿瘤切除术和胰体尾切除术，各种胰 腺手术后胰痿发生率为5%~ 20%。胰腺创 伤术后存活者约20%~ 30%发生胰瘘。急性坏死性胰腺炎引流术后生存者中约20%发生胰瘘。胰瘘的危害很大，漏出的胰液中含有大量酶原，遇到胆汁、胃液和感染坏死物等即被激活形成消化酶，可以腐蚀和消化胰腺本身及其周围组织，造成组织坏死、出血和继发感染，甚至危及生命。

[诊断]

各种胰腺手术或胰腺周围脏器手术后腹腔引流液淀粉酶含量超过1000U/L,引流时间超过2周，诊断为胰瘘。

诊断胰瘘的辅助检查包括窦道造影、内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)和扫描等:尚 1.窦道造影

腹腔引流时间超过2 周，可经引流管注人泛影葡胺，显示胰瘘窦道的走行、胰管破口的位置及状态，了解胰液流出道是否通畅。

2. 内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)

可以显示胰管破口的位置、破裂程度及胰液流出道是否通畅。通过内窥镜还可以放置支撑管治疗胰瘘。

3.其他检查CT、MR 扫描和超声等无创检查均可帮助诊断胰瘘。

[治疗]

胰瘘主要的治疗手段包括内科保守治疗、放疗和外科手术。

1. 非手术治疗非手术治疗的原则是有效的引流、抑制胰腺外分泌和营养支持。

(1) 胰瘘引流:检查引流管是否通畅，使用生理盐水反复冲洗引流管使其通畅，必要时可更换引流管。引流管拔除的指征是腹腔引流量连续3d少于10ml,引流液淀粉酶的量低于1000U/L不发热，血象基本正常。

(2)抑制胰腺外分泌:禁食和胃肠减压可以明显降低胰液的分泌。药物抑制胰腺外分泌可用H,受体阻断剂，如甲氰咪胍类药物，通过抑制胃酸分泌降低十二指肠内的酸度，从而减少促胰液素的分泌，使胰腺外分泌量减少。生长抑素能有效地降低胰腺分泌，连用3~5d,可使胰腺分泌减少40%~60%,对于二、三级胰管的破裂，胰腺分泌量的明显减少为创面愈合提供了有利的条件。5-氟尿嘧啶(5-FU)也可以抑制胰腺分泌，50mg/d可使胰液的分泌量减少近一半。其他药物，如麻黄素、阿托品、肾上腺素和毛果芸香碱等也可以抑制胰腺外分泌，但因作用时间短，又不能长期使用已很少在临床上应用。

(3)营养支持:补充机体所需的热量和蛋白质有助于胰腺创面、断端或吻合口愈合。对于已经形成的胰瘘,不能长期使用全胃肠道外营养液(TPN)时，也可以经胃将一根细的硅胶管送入空肠来输人要素饮食，补充热量和蛋白质促使胰疫闭合。目前，临床上常用的方法还有空肠造瘘，留置肠内营养管。 2.手术治疗 胰瘘手术指征是:①胰瘘持续6个月以上,引流量有增无减趋势，尤其经非手术治疗无效时:②引流不畅、反复感染、发热，尤其是发现较大的脓腔③腹腔内大出血;④因胰管断端瘢痕形成导致梗阻性胰腺炎并产生疼痛。

手术方式包括:胰瘘窦道切除术胰瘘窦道移植术(根据瘘管的位置可行胰瘘管胃吻合术或胰瘘管空肠吻合术)、切除包括胰瘘在内的远则部分胰腺和胰瘘的内窥镜手术治疗。

3.放疗 放疗包括术前预防性放疗和胰瘘形成后的补救性放疗。

胰腺术前放疗可以预防胰瘘形成，Ish-ikawa分析76例连续收治的病例，胰十二指肠切除术后行胰空肠吻合，吻合口放置支撑管,其中22例患者接受了术前放疗,未放疗组中17%(9/53)出现胰瘘，而术前放疗组只有1例因支撑管错位造成胰瘘。术前放疗预防胰瘘可能的机制是放射抑制吻合口处胰腺外分泌的功能。术前放疗预防胰瘘主要用于胰腺恶性肿瘤治疗，选用高能X射线或⁶⁰CoY射线，照射范围包括胰腺和吻合口部位,照射剂量30Gy/(10F·2WK) 或40 Gy/(20F ·4)。

胰瘘形成后放疗可以治疗胰瘘,胰腺部位的外照射可使胰腺短时期内停止分泌帮助胰瘘闭合。停止照射数周后，胰腺外分泌功 能还可以恢复。放疗总剂量为(10~ 20Gy)/(2~4 WK)，分次为1~1.5Gy/F。观察疗效不满意和胰瘘时间过长者总剂量可以加至 20~ 30Gy。

Greenwald报告了使用内镜逆行胰胆管造影显示胰瘘后利用放疗成功治疗胰瘘。，北京协和医院曾采用胰腺外照射治疗2例胰瘘,1例成功。

[预后]

如果胰液漏出每天不超过50ml,大多数破裂的胰管可以在2周内自行愈合，这种情况归类为胰漏，这种胰液少量漏出一般不会造成严重的危害。当胰液漏出量每天超过50ml,引流物淀粉酶含量超过1000U/L,引流时间超过2周时则为胰瘘。大多数胰瘘可以在3~6个月自行闭合。低流量胰瘘(＜200ml/d)平均闭合时间约80d;高流量胰瘘 (＞ 200ml/d)平均闭合时间约95d。Sauvanet报告Whipple手术后10%出现胰瘘的患 者中相关病死率为7%~ 30%。但是，目前认为胰瘘病死率是较低的。

病人1例：

出生时间：1946-09-16

武汉6院