如何治疗和预防肩袖损伤

2022年08月18日 · 来自专栏医学科普

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肩袖损伤是由于肩袖结构受到创伤、劳损和先天结构缺陷等原因造成肌腱退变和撕裂等现象，会导致肩关节疼痛、肩关节主动活动受限。除急性创伤外，常发生在需要肩关节上举外展的反复运动中如棒球、自由泳、仰泳和蝶泳、举重、球拍运动等。生活和工作中如果经常需要上述动作或者姿势，也会发生肩袖损伤。

一、肩袖的定义

我们常说的肩袖是指包覆在肩关节囊周围的四块肩部肌肉，起到稳定肩关节的作用，包括后方的小圆肌、后上方的冈下肌、上方的冈上肌以及前方的肩胛下肌，它们均有一条肌腱附着于肱骨上，形成一个“不完全袖口”把肱骨头固定在关节盂上。其中，冈上肌和三角肌协同作用帮助我们上举手臂，前者受力大，使用频率高，其肌腱容易受伤。冈下肌和小圆肌向外旋转手臂，肩胛下肌向内旋转手臂。

二、肩袖的功能

1. 肩袖的一个主要功能是在上臂外展过程中，冈上肌、冈下肌、小圆肌与肩胛下肌以及前两者之间的肱二头肌长头腱协同收缩提供张力，将肱骨头压在肩胛盂上，以便三角肌发力。肩袖断裂将减弱甚至丧失这一功能，使得上肢主动外展时发生疼痛、力弱或者不能外展。

2. 稳定盂肱关节，维持肩关节腔的密闭功能。肱骨头相对于关节盂的活动在一个正常的轨迹上，而不是前后上下不稳定，对预防盂肱关节软骨磨损以及更严重的骨关节病有重要作用。

三、肩袖损伤的病因

1. 肩峰下撞击。肩袖上方为肩峰，是一个骨性结构。不同的人肩峰形状不一，有的形状先天不好，在肩关节外展前屈的时候，肩袖肌腱容易被异常形状的肩峰撞击磨损导致损伤。这一点在临床上已经被证实，有些早期诊断的患者经过肩峰成形手术，即将异常形状的肩峰改造为正常或者接近正常，磨损的肩袖即自行愈合。

2. 慢性劳损。由于工作原因，如护理人员经常往高处挂输液瓶，运动医学的医生经常端着关节镜，使得肩袖处于反复劳损或者疲劳状态，进而发生供血不足，引起肩袖肌腱退行性变。在此基础上，如果提拉重物、过度活动、甚至轻微受力都可导致肩袖损伤。

3. 外伤因素。创伤是青壮年肩袖断裂的主要原因，当跌倒时手外展着地，或手持重物，肩关节突然外展上举或扭伤而引起。外力越大，肩袖断裂越严重，常合并肩关节脱位。在临床诊断过程中，有时诊断了肩关节脱位却容易将肩袖损伤漏诊。

4. 药物影响。长期使用喹诺酮或者激素类药物。此外，肩峰下局部激素封闭也有可能造成肩袖损伤加重。因此，对确诊肩袖损伤的患者，一般不推荐肩峰下封闭治疗。如果确需，最好由经验丰富的医生或者在超声引导下完成，以免激素进入肌腱组织。

四、肩袖损伤症状

1. 疼痛。 肩袖损伤的患者通常会感到肩部和上臂靠近肩关节的部位的前、外侧放射性疼痛，有时候也往后方放射，但用手按压放射痛部位无感觉。静息痛少见，一般是伸手、推、拉、抬起某个物品时发生。如果肩袖肌腱周围有炎症，也有可能静息痛或者夜间痛，尤其是侧卧于患侧肩膀时。

2. 力弱或者失力。最典型的是肩关节外展发力不行，不是无力感，而是想用力没有着力感。力弱一般是部分撕裂，失力一般是完全撕裂。比如坐着的时候伸手去拿身体一侧跟肩关节同等高度的暖壶，只能拿起一点点或者干脆拿不动。如果是撕裂程度较重，也会表现为无力，上臂上举旋转各个角度都会无力。

3. 主动活动受限。肩袖损伤的关节活动受限是由肩袖肌群损伤失力造成的，如果是别人帮助抬起，就可以继续往上抬。这一点跟冻结肩（俗称肩周炎）不同。后者是肩关节粘连，别人帮助也抬不起来。

五、肩袖损伤自我判断

在日常生活中，如何知道自己的肩痛是否是肩袖损伤引起的呢？可以通过临床症状和简单自测两种方法进行自我判断。

（一）临床症状

出现上文中描述的疼痛、失力、活动受限等症状。

（二）简单自测

1. 疼痛弧试验：肩外展到60°～120°时出现肩部疼痛。

2. 落臂试验：让别人帮忙肩外展90°，然后缓慢将上肢放下，若在放下过程中出现疼痛或者失力突然掉落提示肩袖损伤。

六、肩袖损伤影像学检查

B超或者核磁共振成像平扫均可。后者对临床医生更直观，便于治疗方案制定。

1. 超声检查。超声是一种无痛无创的影像技术，诊断肩袖撕裂具有无创性、可动态观察、可重复性、诊断全层撕裂准确率高等优点。

1. X线检查。可诊断肩峰形态和肩关节骨性结构，部分肩袖损伤患者肩峰前外侧缘及大结节处有明显骨质增生。

2. 磁共振（MRI）检查。可诊断肌腱损伤部位和严重程度。磁共振造影检查（MRA）可以清晰地显示肩袖的部分撕裂，但非常规检查。

七、肩袖损伤治疗

无论急性还是慢性肩袖撕裂，一般均需要手术治疗，以恢复肩袖肌腱的连续性和完整性。

部分撕裂的患者如果症状不典型，疼痛不明显，力量好，活动度不受限，运动要求不高，也可以观察，但要避免疼痛动作，练习肩关节周围肌肉力量（见损伤预防），稳定盂肱关节，防止损伤进一步加重，半年-一年复查一次核磁共振成像看有无撕裂变大。

对处于急性炎症期的肩袖损伤，推荐冰敷和口服消炎止痛药缓解炎症，不建议热敷。

八、肩袖损伤预防

1. 姿势以及动作习惯调整。尽量避免生活中或者工作中上肢反复前屈上举外展发力或者长时间处于上述位置，比如医院可用升降点滴架，家中常用物品不要放置在高处，肩关节镜医生可站在脚凳上避免双臂长时间高位端着操作器械。

2. 肩关节稳定肌群力量训练。适当练习肩部肌肉力量，注意小重量，动作轻柔，缓慢，不能使用爆发力。练习过程中和练习后不要引起疼痛。可以参考下面的方法：第一个动作是弹力带外旋，外旋到一定角度，坚持10秒，休息10秒，重复5～6次，每天练习2～3组。第二个动作是肩胛骨后缩，坚持10秒，休息10秒，重复5～6次，每天练习2～3组。

由北医三院运动医学科高鑫康复治疗师示范训练动作。