PRP在创面修复中应用的专家共识(2020版)

中华烧伤杂志 PRP文献 2022-08-27 08:54 发表于四川

「浓缩血小板是通过离心从全血中提取出来的血小板浓缩液，含有高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白。目前的浓缩血小板及衍生制品在临床应用最为常见的形式为富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)，其他的有浓缩血小板、血小板凝胶(PG)、富血小板凝胶(platelet-rich gel，PRG)、富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)、富含生长因子血浆、浓缩生长因子以及血小板裂解液等。又可根据是否含有中性粒细胞、淋巴细胞分为几种浓缩血小板亚型，如高浓度白细胞-PRP和高浓度白细胞-PRF，低浓度白细胞-PRP和低浓度白细胞-PRF以及纯的PRP和PRF。也有人根据是否激活血小板、是否含有血小板外膜进行浓缩血小板制品分类。甚至将浓缩血小板制品制备成血小板来源的细胞外囊泡或PRP衍生的外泌体。总之，可将所有这些制品统称为浓缩血小板衍生物或浓缩血小板制品，这类制品能促进创面愈合[3]。近年来浓缩血小板制品被应用于很多医学领域，显示出极好的修复与再生效果。」

01急性创面

专家建议1：急性创面应用浓缩血小板制品有助于加速修复，缩短愈合时间，减轻创面疼痛。

专家建议2：急性创面应用浓缩血小板制品有一定降低创面感染率的作用，可减少换药次数。

专家建议3：微创、激光治疗后辅助应用浓缩血小板制品可加速组织修复，减轻红斑，对提高愈合质量有一定帮助。

02慢性创面

专家建议1：应用浓缩血小板制品对于慢性创面(血管性溃疡、压疮等)而言是一种安全的疗法，其对慢性创面肉芽组织的生长和再上皮化有一定促进作用，优于传统常规的创面治疗。

专家建议2：浓缩血小板制品在慢性创面中使用3周以后才开始发挥作用，但长期使用有增加创面污染的可能性。

专家建议3：应根据每例患者皮肤溃疡病因认真考虑PRP的选择。

03静脉性溃疡(VU)

专家建议1：浓缩血小板治疗VU相对便宜和安全，适合在初级卫生机构开展。

专家建议2：浓缩血小板局部外用与创周注射治疗均有助于改善VU患者的生活质量，减轻疼痛。

专家建议3：对浓缩血小板成分、活化状态和应用方式的细化可能为未来VU临床疗效和潜在的个体化治疗方案增加价值。

专家建议4：浓缩血小板对菌群多样性影响是否有助于VU愈合尚有待更多的证据。自体PRP治疗VU证据的总体质量仍然较低。进一步设计良好的临床研究，获得令人信服自体PRP改善VU的愈合的证据仍有待加强。

04压疮

专家建议1：对于压疮，浓缩血小板可加快愈合速度，使溃疡的表面积、直径和周长明显缩小，且成本较低。

专家建议2：浓缩血小板可减少压疮的“生物学环境“中细菌的定植，也许未来可发展成为预防和治疗压疮的有效手段。

05其他类型的慢性创面

专家建议1：浓缩血小板制品治疗神经营养性溃疡、放射性溃疡等难愈创面具有安全、简便、有效等特点，值得推荐。

专家建议2：一些手术后容易发生创面不愈、窦道形成或外科创面感染发生等并发症时，浓缩血小板制品是一项很好的治疗选择。

专家建议3：从患者依从性、安全性，成本/效益比角度出发，浓缩血小板治疗技术可以作为很多慢性创面修复的直接或辅助方式。

06移植区与供区

专家建议1：在皮瓣(片)受区应用浓缩血小板及相关衍生物可促进皮瓣(片)成活。

专家建议2：浓缩血小板及相关衍生制品有助于皮瓣(片)移植中继发供区创面的修复，特别是在供皮区使用该制品能提高修复质量，值得推广。

07愈合质量(各类瘢痕)

专家建议1：浓缩血小板是多种有创和微创手术后的辅助治疗方式，对改善修复质量、减轻治疗过程不良反应(红斑、疼痛、水肿等)、提高预后效果有积极作用。

专家建议2：浓缩血小板对萎缩性瘢痕的治疗效果可靠；对增生性瘢痕的治疗具有减轻瘢痕和疼痛等作用，但仍有待进一步的大样本RCT支持。

浓缩血小板制品在创面治疗中的使用方法1

1知情同意

由于细胞生物治疗的标准化较难控制，尤其是一些患者的全身状况受限，存在一定的不确定性。专家建议：加强与患者及家属沟通，告知多种结局，并签署知情同意书。

2 全身状态的控制

纠正患者的低蛋白，使白蛋白水平＞30 g/L、血红蛋白＞60 g/L、白细胞计数＞300×109/L、血糖＜11 mmol/L，纠正低氧血症、电解质及酸碱平衡失调，维持正常的甲状腺素水平。专家建议在全身机体状况可耐受情况下采集血液。

3 局部病因的去除

(1)去除坏死组织、改善组织低灌注(踝肱指数尽量维持在0.9～1.3，血管腔狭窄超过75%的浓缩血小板治疗无效)；采用手术、超声刀等方式对创面进行彻底清创。感染较严重的创面清创后可配合负压吸引、创面冲洗灌注，待创面感染控制后再应用浓缩血小板。(2)感染控制。慢性创面常见致病菌中，一定条件下，浓缩血小板对以下几种可能有抑制能力：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌；PRP可导致以下细菌增殖：铜绿假单胞菌、厌氧菌、真菌；另尚缺乏浓缩血小板用于其他致病菌的相关研究。因此，本共识特别强调：在应用浓缩血小板前应最大限度地控制创面感染状态，建议对每例慢性创面患者常规行创面分泌物微生物培养，在应用浓缩血小板制品治疗时，选用敏感抗生素行系统治疗，有助于创面修复。

4 应用的时机、方式与频率

专家建议1：创面使用浓缩血小板治疗必须在严格清创基础上，控制创基微生物的负荷量与渗出。

专家建议2:浓缩血小板的剂型可以是液体、凝胶、冻干粉，其中冻干粉具有一定保存价值；治疗创面的方式包括局部外用、直接注射，或联合使用，甚至作为生物支架。

专家建议3：浓缩血小板可以与众多手术(皮片移植或皮瓣转移)或非手术创面治疗(负压创面治疗、光照治疗、功能性敷料等)手段结合使用。

专家建议4：创面治疗时至少保证1～2周应用1次；若患者身体条件允许，可依据情况多次使用。每次应用3～5 d，3次或4次为1个疗程。

有学者通过检索各个数据库，对纳入研究的文献采用Cochrane系统评价方法进行荟萃分析，经筛选最终纳入11篇文献，分析的结局指标包括创面愈合率、创面愈合时间、住院时间、疼痛评分、细菌阳性率[70]。建议必须经过清创、感染得到有效控制，渗液不多，没有大面积骨骼及肌腱外露，且有少量肉芽组织生长的创面方考虑使用浓缩血小板治疗。PRP用于创面治疗时可采用创面边缘注射、创面直接涂抹(或使用喷枪喷洒、填塞)或者两者联用。同时，PRP制成的具有生物活性的生物材料，可制成固体和半固体形式，价格低廉，可作为现成的非冷藏制品[23]。使用以血浆为基础的生物材料对缓解急性和晚期皮肤损伤具有一定效果[71]。

另外，浓缩血小板可以与脂肪移植、负压创面灌注、功能性敷料等创面治疗技术联合使用。一项有关脂肪移植联合PRP用于创面治疗的系统性回顾分析，共从数据库中筛选出571篇文章，纳入1项RCT和2项病例系列案例，结果显示所有患者均无明显并发症，与标准的创面管理方法相比，脂肪移植和PRP结合可以获得更好的创面愈合效果，且愈合时间缩短；但该结论证据非常有限，需要进一步的研究来评估其对创面的疗效[72]。一项针对自体PRG联合持续负压引流治疗DFU的数据分析显示，在进行研究选择、数据提取和偏倚风险评估后，两者联合使用在疗效和安全性、健康相关的生活质量、患者住院时间和不良事件方面有益[73]。Elsaid等[74]的RCT结果显示，与常规生理盐水敷料相比，PRP凝胶敷料能够有效缩小慢性DFU面积，显著缩短愈合时间，值得推荐。

5 采血量

专家建议：一般创面采血量不低于50 mL，以保证治疗区域的治疗需求。特别是老年患者或一些慢性病(高血压、糖尿病)患者，以及长期服用抗凝药物的患者应考虑血小板自身的质量和活化状态，进行适当调整

6 制备的质量控制

专家建议：浓缩血小板是一种简单、安全和成本效益好的治疗方式，但需要优秀的制备技术和专业知识。

创面修复对于PRP的浓度要求较高，目前建议采用二次梯度离心法制备。离心速率、离心力与时间尚无统一标准，当前各项研究报道的离心时间为5～15 min，而离心速率差异较大难以评价。血小板浓度与采血量和离心力的增加呈正相关。旋转参数、添加剂以及其他因素都可能影响整体疗效，未来的研究应该尝试细致地描述和记录他们的方案，以期收集到足够的数据，以形成基于循证医学的金标准方案[77]。专家建议浓缩后的血小板浓度在1 000×109/L以上。专业的制备技术和专业理论知识是浓缩血小板治疗创面效果的保障[56]。

Amable等[78]研究了相对离心力、温度和时间的变化，以优化血小板分离条件，建议血小板活化前后PRP细胞因子和生长因子的定量可作为标准化治疗的指标。血液中细胞成分的分离可通过差速离心来实现，但要考虑离心转子的半径[79]。研究提示，PRP商业套盒治疗更方便、有效，但较人工制备费用高。总体上，本共识建议，PRP治疗慢性创面能节约成本。人工方法适用于医院和专业机构运用，PRP商业套盒可用于初级保健机构，方便、快捷[41]。

7 疗效的记录与判断

浓缩血小板治疗是否有效的判断建议在应用3周后确定。术前、术后要留取影像学资料，以备在后续进行判断。效果确实不够明显者，应立刻采取其他有效方式。对每例患者留取文字、影像资料，以备所需。

禁用或慎用

1 绝对禁忌证

血小板功能障碍综合征、重度血小板减少症、血液动力失稳、败血症、局部感染、不愿意接受风险的患者。

2 相对禁忌证

(1)应用不含有甾体结构的抗炎药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、布洛芬等，药物停药未超过48 h。(2)1个月内患处曾注射皮质激素。(3)全身皮质激素治疗停药未超过2周。(4)吸烟、酗酒。(5)近2周有发热等现象。(6)恶性肿瘤，尤其是造血系统或骨骼系统。(7)血红蛋白＜100 g/L，血小板计数＜100×109/L。(8)踝肱指数≥0.8且≤1.5。

其他注意事项1 安全须知

自体浓缩血小板制品的最大优点是来自自身，安全性高[80]。目前，自体浓缩血小板在皮肤的应用是安全的。但限于方法上的局限性，专家建议未来的研究在评估PRP的有效性和安全性上设计更具说服力的RCT[81]。

临床使用浓缩血小板制品应注意以下几点：(1)血液制品应用的防护。在抽血、制备、转运和应用的操作过程，包括后续的护理进程中采取全面性防护措施。(2)避免环境温度、高速离心力等因素对血小板的破坏，进而对其活性产生影响。(3)预防感染。PRP具有一定抗菌性，但局部外用、注射前应进行标准、严格的皮肤消毒和清创处理。

2 浓缩血小板治疗资格认证

浓缩血小板治疗应该由具有国家执业医师资格证的临床医师完成。成功并安全地应用PRP治疗，需要医师对创面的分类、诊断、标准疗法、疗效、风险、禁忌证及准备方法等有全面的认识，并能在合适的情况下选择合适的患者应用该疗法。

3 其他略

原创声明：

本文为《中华烧伤杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。

中国整形美容协会瘢痕医学分会. 瘢痕早期治疗全国专家共识（2020版） [J]. 中华烧伤杂志,2021,37 (2):113-125.

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