肠癌术后转移至卵巢--库肯勃肿瘤（Krukenberg tumors）腹腔镜辅助微创手术治疗一例

病例资料

患者为25岁女性，入院前半年于确诊为乙状结肠癌伴腹腔转移，于当地医院行乙状结肠癌姑息切除+降结肠造口术。术后病理为“印戒细胞癌”。术后行辅助化疗4次，末次化疗方案为贝伐单抗+奥沙利铂+伊利替康+雷替曲塞。化疗期间复查发现盆腔肿瘤逐渐长大，引起下腹部疼痛。遂转诊至我院。入院ECOG评分1分。入院完善检查，Ca125，Ca199等均升高。下腹部增强CT提示盆腔内囊实性占位2枚，右侧21cm*15cm，左侧11cm*6cm(图1 )。胃镜及上腹部增强CT排除胃部病变，肝胆胰未见明显占位性病变。胸部CT未见异常。患者术后辅助化疗效果评价为PD。MDT讨论认为患者断为库肯勃肿瘤可能，目前肿瘤负荷大，虽然不排除腹膜转移，但积极手术减瘤仍有意义，可缓解患者腹部症状，况且库肯勃肿瘤的放化疗效果均不佳。遂拟行腹腔镜探查+盆腔肿瘤切除（备造口回纳）。

图1

手术过程

首先进行腹腔镜探查，通过左上腹开放法建立大小约1.5cm小切口置入Trocar，建立气腹并进行腹腔镜探查，腹腔有少量清亮腹水，未见上腹部器官（肝脏等）转移，下腹左右各见包膜完整库肯勃肿瘤2枚，左侧结肠旁沟见肿瘤种植，部分大网膜粘连于盆腔。首先将大网膜粘连自盆腔分离，切除部分大网膜并将其送快速冰冻检查报告提示肿瘤侵润。决定按计划进行盆腔肿瘤切除+腹腔减瘤术+造口回纳。虽然下腹部2枚巨大肿瘤占据了大部分大空间，但2枚库肯勃肿瘤均有完整包膜，未与其他器官或腹壁粘连。腹腔镜下离断生殖血管后，分别于子宫角离断两侧输卵管，至此使2枚肿瘤完全游离。原下腹部旧切口进腹后，取出2枚标本，同时扪及douglas窝、盆壁结节，左侧结肠旁沟结节，均予以一一切除，并切除阑尾，将造口回纳（术后标本见图2）。

图2

预后及随访

库肯勃肿瘤的诊治对于专科医生是一个挑战。对于明确原发肿瘤的库肯勃肿瘤，Ca125监测有助于其早期诊断。该年轻患者原发疾病为结肠，据文献报道，原发于结肠的库肯勃肿瘤患者中位OS为21.5个月。

目前并没有治疗库肯勃肿瘤的最佳方案。首先我们必须认识到对于同时合并腹膜转移的库肯勃肿瘤，无论是放化疗还是手术治疗，均未能有益于患者预后。然而对于部分仅有卵巢转移的患者，手术是有助于提高总体生存期的。

手术方式的选择当然以尽量减瘤为手术目的。一项回顾性研究结果提示无论是单侧、双侧附件切除或者合并全子宫切除，中位OS达17个月。患者减瘤术后，行贝伐单抗+CapOX方案辅助化疗8个疗程结束并继续以贝伐单抗+卡培他滨口服维持治疗。术后随访近一年期间，患者生活质量较高，回到工作岗位。腹部CT检查、胃肠镜等均未见明确复发证据，肿瘤指标也恢复正常。

更令人振奋的消息是该患者肿瘤标本基因检测提示KRAS ^G12C突变，BRAF为野生型。就在患者接受减瘤手术的当月，索托拉西布（Sotorasib）成为全球首个获得FDA批准的KRAS^G12C抑制剂。另外一款口服KRAS^G12C抑制剂Adagrasib在这类结直肠癌患者的一期临床已经完成一期临床，其有效性和安全性良好，进一步的临床试验正在进行当中。虽然该患者未能获得进入索托拉西布国内临床试验的机会，但我们始终相信，随着越来越多新药的研发及上市，患者及医生将来都将会有更多的选择。

参考文献：

1. Tan KL, Tan WS, Lim JF, Eu KW. Krukenberg tumors of colorectal origin: a dismal outcome--experience of a tertiary center. Int J Colorectal Dis. 2010 Feb;25(2):233-8.

2. Kube?ek O, Laco J, ?pa?ek J, Petera J, Kopeck? J, Kube?ková A, Filip S. The pathogenesis, diagnosis, and management of metastatic tumors to the ovary: a comprehensive review. Clin Exp Metastasis. 2017 Jun;34(5):295-307.

3. Seow-En I, Hwarng G, Tan GHC, Ho LML, Teo MCC. Palliative surgery for Krukenberg tumors - 12-year experience and review of the literature. World J Clin Oncol. 2018 Feb 10;9(1):13-19.

4. Johnson M, Ou SI, Barve M, et al. KRYSTAL-1: activity and safety of adagrasib (MRTX849) in patients with colorectal cancer (CRC) and other solid tumors harboring a KRASG12C mutation. Eur J Cancer 2020;138:Suppl 2:S2-S2.

5. Weiss J, Yaeger R, Johnson ML, et al. KRYSTAL-1: adagrasib (MRTX849) as monotherapy of in combination with cetuximab in patients with colorectal cancer harboring a KRASG12C mutation. In: Proceedings and Abstracts of the 2021 Annual Meeting of the European Society of Medical Oncology, 2021. September 16–21, 2021. Lugano, Switzerland: European Society for Medical Oncology. abstract.