老太太贫血背后的妖孽

前几天，我们收治了一位80岁高龄的女性，经过询问，患者主要的症状为便血及贫血。

患者1年余前因冠心病，右侧下肢静脉血栓形成，开始口服利伐沙班抗凝治疗，之后间断排暗红色大便，有时有鲜红色血液，曾经到医院看诊，医生怀疑是抗凝药物引起，所以让停掉了利伐沙班。虽然停药了，患者仍然间断会有便血。因为乏力到某医院就诊，医生化验血常规发现贫血，收入住院并给予输血治疗。这贫血究竟是什么原因？因为认识梁主任，患者的女儿联系梁主任，梁主任告诉她，老爷们儿的贫血必有妖孽！女性排除了生理状况也有妖孽！老太太已经不可能有生理状况，所以必有妖孽！建议按照贫血思路逐条排查。可是，患者就诊的医院因为患者高龄，心脏不好，不敢做胃肠镜检查，患者这才来到了我们医院。

入院后，我们查粪常规潜血阳性，血常规提示血红蛋白78g/L，中度贫血。梁主任大查房指导我们，患者之前因有痔疮及口服利伐沙班病史，给人一个看似可以解释的理由，给患者、家属以及以前的看诊医生造成了一个错觉，之前一直忽视了胃肠镜的检查。女性贫血除了生理性的月经和妊娠，必有妖孽，还有便血是结肠镜检查的底线。患者口服药物及痔疮病史能否解释病人的情况呢？再仔细地想想？患者停止口服利伐沙班一段时间后仍然有出血，现检查凝血功能及血小板均在正常范围，这一条看似顺理成章的理由就说不通了。再则，患者有痔疮病史，痔疮出血是大便表面带鲜红色血液，便后滴鲜血，患者的大便带血不是这样的特点，所以我们需要来寻根。根据梁主任的指导，我们需要用到消化道出血和贫血两个临床思维进行分析。消化道出血的临床思维：1、出血是真是假？2、根据大便颜色，黑色提示上消化道出血，暗红色提示中消化道出血，鲜红色提示下消化道出血。3、根据初步判断，上消化道选择胃镜，下消化道选择结肠镜，中消化道选择胶囊内镜、小肠镜、肠系膜血管造影、同位素检查、小肠钡餐检查等检查查找出血病变。4、根据病史、体征及辅助检查结果，经过逻辑分析，做出诊断。根据临床思维，考虑下消化道出血可能。贫血的临床思维：造血原料的缺乏，包括吃不起饭，咽不下饭和消化吸收功能障碍；2、失血，包括显性失血和隐形失血，显性失血包括外伤等所致失血，还有呕血、咯血、鼻出血、便血、尿血和阴道出血；隐形失血包括胃肠道肿瘤、实体脏器肿瘤、寄生虫病和慢性感染消耗；3、如果排除了前两项，还需要考虑骨髓造血机能障碍，必要时可能需要骨穿才能诊断。患者的贫血为显性失血，考虑下消化道出血，所以，需要做结肠镜检查。

思路有了，我们开始进一步找证据。虽然患者应该首选胃肠镜检查，可是，她的高龄，她的全身状况太差，使我们不得不首先考虑痛苦更少，更加安全的检查，先做螺旋CT，这时我又想到梁主任说的腹部CT不做增强就是耍流氓的铭言。腹部增强螺旋CT结果出来了：1.升结肠占位，考虑结肠Ca并周围系膜多发肿大淋巴结转移可能；2.直肠肠壁稍增厚水肿；3.心影增大，心包局限性增厚并少量积液；4.右侧胸腔少量积液。发现了病根的踪迹，要想确诊，就还要拿到病理结果。我们必须需要完善结肠镜检查。

新的问题又来了，患者心电图提示：窦性心动过缓伴不齐，房性逸搏；因为心律失常问题，刚开始麻醉评估没有过。怎么办？我们迎难而上，根据麻醉科要求完善心脏彩超：提示EF62%，主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣轻度-中度返流。24小时动态心电图提示：1.最低心率51次/分，窦性心律，最高心率为异位；2.频发房性早搏；3.可见房性逸搏、交界性逸搏；4.心率变异性正常。同时请心内科会诊。做完这一切，麻醉评估终于通过了。

今天，我们给患者做了胃肠镜检查。结肠镜提示：肝曲可见一巨大新生物，堵塞管腔，经活检病理证实，诊断为结肠恶性肿瘤伴狭窄。

老太太贫血的妖孽终于现出了原形！

通过这次诊断过程，我理解了梁主任的那些铭言语录——老爷们的贫血必有妖孽！女性贫血排除了生理状况也有妖孽！便血是结肠镜检查的底线！认真学习，严格遵循临床思维，可以减少和避免误诊漏诊的发生。