【医学前沿】胆总管囊肿根治术后胆道梗阻的诊治

1.什么是术后胆道梗阻？

胆道梗阻是胆总管囊肿根治术后主要并发症之一：

1） 临床表现为发热，腹痛，呕吐，黄疸，陶土便，茶色尿等胆管炎征象；

2） 实验室检查：早期谷氨酰转肽酶(GGT)，碱性磷酸酶(ALP)升高，之后谷草和谷丙转氨酶升高，最后总胆红素和直接胆红素升高；

3） 影像学检查显示吻合口近端肝管和肝内胆管扩张，可伴有结石形成。

术后胆道梗阻与胆道闭锁相似，一旦确诊，应尽快手术彻底解除梗阻。胆道梗阻未解决前，利胆药物促进胆汁排泌，反而会加重梗阻和胆汁淤积性肝损伤，进而导致肝纤维化，肝硬化。病理结果显示近 60%术后胆道梗阻患儿出现不同程度肝纤维化，最早可在使用利胆药 1 年后发生不可逆的肝硬化，影响孩子一生。

2.术后胆道梗阻的常见原因是什么？

以往认为胆道梗阻源于吻合技术导致吻合口狭窄，实际上近 60%病例是因为对胆总管囊肿合并血管和肝管病理改变认知不足，初次术中未治疗导致：

1）异位肝右动脉横跨压迫肝总管(27%)：对胆总管囊肿伴发血管变异认知不足，初次手术未将异位肝右动脉游离放置于肝总管后方，术后出现胆道梗阻；

2）初次术中没有认识解决的单一或多处肝管狭窄(30%)：肝总管和左右肝管存在多处狭窄。由于认知和阅片经验不足，没有将全部肝管狭窄段劈开到近端扩张部分，导致胆道梗阻；

3）肝管空肠吻合口狭窄(43%)：吻合技术，吻合口血运不良导致。

3.如何解除胆道梗阻，二次手术能够使用腹腔镜进行吗？

1）将异位肝右动脉游离下来重置于肝总管后方；

2）将全部肝管狭窄段劈开到近端扩张部分，在此水平进行肝管空肠盆式吻合；

3）切除狭窄段，行肝管扩大成型，肝管空肠再吻合术。肝右动脉和肝管狭窄处理的技术难度大，二次手术因粘连重，解剖结构不清，为避免孩子承受多次手术的损伤，无论初次还是二次手术，一定要找到专业治疗胆总管囊肿的大中心，病例累积量足够多的专家进行治疗。

无论初次手术是通过开腹还是腹腔镜途径进行的，二次手术均可尝试使用经脐单切口腹腔镜微创治疗，成功率 95%以上。腹腔镜镜头可深入到肝门部，放大的视野使得游离和吻合更精准，同时避免开放术中因肝纤维化肝叶增大遮挡住肝门部视野增加副损伤的风险。伤口外观美观，可达到视觉无瘢痕的微创高级目标。