临床创新四：颈后路单侧显露选择性通道辅助下椎管扩大成形术

颈后路单开门椎管扩大成形术广泛，但术后存在诸多并发症，如颈部肌肉萎缩、颈部僵硬、轴性疼痛、颈椎曲度丢失甚至出现后凸畸形。为了减少对后方肌肉韧带结构的损伤、减少相关的并发症，我们的前期研究报道了颈后路单侧显露完全保留对侧椎旁肌的椎管扩大成形术（unilateral exposure and contralateral-paravertebral-muscle-preserving laminoplasty，MP-LP），MP-LP可以完全保留对侧肌肉韧带，手术创伤小，患者恢复快，但是常常遇到C7、C6椎板开门阻力较大，部分患者还会出现开门失败的情况。为了应对这种开门失败的情况，我们在MP-LP开门不足的节段采用直接穿刺的方法置入可扩张通道，通道下制作铰链，再进行单开门椎管扩大成形术，我们将此全新的手术方法称之为：颈后路单侧显露选择性通道辅助下椎管扩大成形术（unilateral exposure and selective channel-assisted laminoplasty，SCA-LP）。我们首次提出的SCA-LP技术在保证椎管充分扩大的前提下，最大程度地保留了对侧肌肉韧带的完整性，该技术临床效果优异。

SCA-LP技术单侧显露（开门侧）

SCA-LP技术手术结束后，C7对侧通道损伤，C3-6对侧肌肉韧带完好无损

SCA-LP技术手术前后CT横断面比较，C3-6椎板骨折位置不定，C7对侧经通道下制作铰链（红色箭头）

SCA-LP技术手术前后X线、MRI比较，椎管扩大满意，神经减压充分

MP-LP在使用过程中，常会出现C7、C6椎板开门不足的情况，由于C7、C6椎板较厚、骨质较硬，术中很难将椎板掀开至骨折状态，部分患者可以达到一级开门程度，但一部分患者达不到一级开门的程度，陷入开门失败的困境。为了增加开门程度，对于此类患者，我们在开门不足的部位，经椎旁肌直接穿刺置入可扩张通道，通道下制作铰链，再进行开门手术，这样的全新的术式我们称之为：颈后路单侧显露选择性通道辅助下椎管扩大成形术（SCA-LP）。

我们的研究结果提示：所有患者的C7、 12例患者的C6（30.77%）、6例患者的C3（15.38%）需要通道下制作铰链。C7的椎管面积增加程度SCA-LP组要优于MP-LP组，原因可能是由于MP-LP组C7椎板有部分是一级开门，如果开门程度能达到二级开门，椎管扩大的程度将进一步增加。由于C4、C5椎板较薄，MP-LP技术的旋转外力都能使椎板骨折而达到二级开门程度，因此C4、C5开门无需通道辅助。

SCA-LP融合了MP-LP与CA-LP的优点，在保证充分开门的前提下，尽最大可能保留铰链侧肌肉韧带的完整性。SCA-LP术式对铰链侧肌肉韧带的保留程度及开门效果，均介于MP-LP与CA-LP两种技术之间。MP-LP完全单侧显露，对侧肌肉韧带的保留程度最大，手术最微创；CA-LP开门效果最肯定，但穿刺置入通道，对侧肌肉韧带有一定程度的损伤。

我们首次提出的颈后路单侧显露椎管扩大成形术包含以下三种术式：

• 颈后路单侧显露完全保留对侧椎旁肌的椎管扩大成形术（MP-LP）
• 颈后路单侧显露通道辅助下椎管扩大成形术（CA-LP）
• 颈后路单侧显露选择性通道辅助下椎管扩大成形术（SCA-LP）

我们首次提出的颈后路单侧显露椎管扩大成形术包含三种创新术式

1. MP-LP的优点是：手术仅在开门侧操作，完全保留铰链侧肌肉韧带的完整性；手术创伤最小，术中出血最少，手术时间最短，患者恢复最快。MP-LP为患者的术后加速康复（ERAS）提供重要保障。由于是单侧显露，对侧椎板、棘突都有肌肉韧带附着，如果对侧椎板断裂，由于肌肉韧带的牵拉，一般不会出现刺伤脊髓的风险。恰恰相反，我们认为该技术可以减少椎板移位卡压脊髓的风险。椎板断裂位置不可控，这是MP-LP最大的缺点，由于此缺点，使得椎板旋转的铰链位置不固定，理论上可能会降低开门效果，但是我们的研究发现MP-LP与常规的单开门椎管扩大成形术的椎板开门程度没有明显差异。与常规的单开门椎管扩大成形术相比，MP-LP的优势非常明显，但对于椎板厚且骨质硬的患者，术中开门不会出现椎板骨折，甚至椎板弹性形变不足，连一级开门的程度都没有达到，而陷入开门失败的困境。所以MP-LP手术的适应症比较狭窄，这就限制了其在临床上的使用。
2. CA-LP技术最大的优点就是：充分保留铰链侧肌肉韧带的完整性，且开门效果有效肯定。手术操作也不繁琐，通道下直视操作，没有改变医生的手术习惯，所以该术式的学习曲线非常的短。该术式需要每个椎板用一次通道，手术创伤较MP-LP略大，但其铰链侧有铰链，开门阻力较小，开门过程更加容易。该术式的手术适应症很广，与传统的颈后路单开门椎管扩大成形术的适应症完全一样。该技术在骨化占位率较高、突出物侵占椎管较多、椎管狭窄较严重的患者中尤为适用，CA-LP技术既能保证多个椎管的充分扩大，又能充分保留铰链侧肌肉韧带的完整性。
3. SCA-LP术式对铰链侧肌肉韧带的保留程度及开门效果，均介于MP-LP与CA-LP两种技术之间。MP-LP完全单侧显露，对侧肌肉韧带的保留程度最大，手术最微创；CA-LP开门效果最肯定，但穿刺置入通道，对侧肌肉韧带有一定程度的损伤。SCA-LP融合了MP-LP与CA-LP的优点，在保证充分开门的前提下，尽最大可能保留铰链侧肌肉韧带的完整性。

我们首次提出的颈后路单侧显露椎管扩大成形术临床意义

颈后路单侧显露椎管扩大成形术的三种术式以CA-LP技术意义最大：

• 开门效果肯定
• 完全保留了棘突的完整性
• 保留了棘突、关节突关节处肌肉韧带的附着点
• 减少了手术出血
• 减少了术后引流量
• 减少术后早期轴性颈痛的发生
• 术后加速康复
• 适应症广
• 操作不繁琐，没有改变手术习惯

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