糖尿病合并慢性肾病患者如何科学管理？

依据全球糖尿病地图第10版，2021年中国糖尿病患病人数跃居世界第一位，为1.4亿，患病率占总人口的10.6%，并呈现逐年增加趋势。我国约20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，而糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因。2010年的一项研究指出，与糖尿病有关的慢性肾病（CKD）低于与肾小球有关的CKD。但从2011年起，与糖尿病有关的CKD开始超过肾小球肾炎相关的CKD。2015年的一项研究显示，两者的患病率分别为1.1%和0.75%。与非糖尿病肾病（NDKD）相比，糖尿病肾病（DKD）患者进展至终末期肾病的风险更高。

目前主要存在3种糖尿病和慢性肾病的病理状态，分别为糖尿病肾病、糖尿病合并非糖尿病肾病和糖尿病肾病合并非糖尿病肾病。本文主要从糖尿病合并CKD患者的诊断和治疗两方面进行阐述。

DKD的诊断

符合糖尿病诊断标准，有明确的的糖尿病史，同时与尿蛋白、肾功能变化存在因果关系，并排除其它原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病，符合以下情况之一者，可诊断为DKD:

• 随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g 或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30mg/24h,且在 3-6 个月内重复检查 UACR 或 UAER，3 次中有 3 次达到或超过临界值；排除感染等其它干扰因素
• eGFR＜60mL/min/1.73m²达 3 个月以上
• 肾活检符合 DKD 病理改变

DKD临床诊断的主要标准：

1. 糖尿病病程

• 糖尿病病程对DKD和NDKD的意义较为明确；
• 一般DKD患者糖尿病病程长于NDKD患者；
• 糖尿病病史5年是DKD发生的独立危险因素；
• 糖尿病病史短并不能排除DKD。

2. 糖尿病视网膜病变（DR）

增殖性视网膜病变是DKD的高度特异性指标。缺乏DR有助于NDKD的诊断，但不排除DKD；存在DR有助于DKD的诊断，但也可能是NDKD。

• DR与DKD之间有显著相关性，预测DKD存在是具有高灵敏度（0.65）和特异度（0.75）；
• 增殖性视网膜病变的存在与DKD的经典结节性硬化有关。

3. 白蛋白尿

白蛋白尿对诊断DKD的特异性不足，尿蛋白/肌酐比值（UACR）则更加稳定。

• 蛋白尿对预测病情的转归存在局限性；
• 白蛋白尿不完全反应真实的组织学损伤，叠加的其它肾脏疾病治疗导致治疗后尿蛋白转阴；
• 部分DKD患者病理改变先于临床表现而出现，部分患者虽无蛋白尿但有eGFR下降；
• 符合糖尿病患者6个月内3次肾功能检查，至少 2 次肾小球滤过率（eGFR）＜60mL/min/1.73m²,并排除急性肾损伤及其他原因引起的eGFR下降；6个月内至少2次以上尿检正常UACR＜30mg/g 或尿蛋白排泄率（UAER）＜30mg/24h;肾活检符合DKD病理改变，同时排除其他原发性、继发性或系统性疾病，属于正常白蛋白尿型糖尿病肾病。

4. 血尿和活动性尿沉渣

血尿提示NDKD作为糖尿病合并肾损伤患者肾活检的指征之一，活动性尿沉渣预测NDKD特异性几乎是100% 。

• 血尿和活动性尿沉渣对2型糖尿病患者NDKD的预测值分别为81%和100%；
• 肾小球源性血尿对NDKD的预测性为93.75%。

5. 肾动脉阻力指数（RI）

RI在鉴别DKD和NDKD方面具有潜在作用，RI的预测有助于DKD和NDKD的鉴别诊断：

• DKD组RI值显著高于NDKD组，RI鉴别诊断DKD的最佳临界值为0.66；
• RI的预测模型具有良好的名感性（81.5%）和特异性（78.6%）。

糖尿病合并CKD患者的治疗方式主要包括生活方式干预、营养治疗和药物治疗。

非药物治疗注意如下事项：

• 透析的糖尿病和慢性肾病患者的蛋白摄入为1-1.2g/kg/天；
• 应摄入个性化饮食，富含蔬菜、水果；减少加工肉、精致碳水化合物和甜味饮料的摄入；
• 钠摄入量＜2g/天；
• 进行中等强度的体育锻炼，每周至少持续150分钟，或达到心血管和身体耐受性相适应的水平；避免久坐；减少跌倒风险；进行走路，骑行车，跑步等体育活动。

药物治疗推荐如下：

• 优化血糖控制，以降低慢性肾病风险或减缓其进展；
• 对于2型糖尿病和糖尿病肾病患者，建议估计肾小球滤过率≥25L/min/1.73m²和尿白蛋白≥300mg/g肌酐的患者使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），以减少CKD进展和心血管事件；
• 在2型糖尿病和CKD患者中，当估计的肾小球滤过率和尿白蛋白肌酐分别为≥25 mL/min/1.73m²或≥300mg/g时，考虑额外使用SGLT2i；
• 在心血管事件或CKD进展风险增加且无法使用SGLT2i的CKD患者中，建议使用非甾体盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮；
• 在尿白蛋白≥300mg/g的CKD患者中，建议将尿白蛋白降低30%或以上；
• 建议优化血压控制和降低血压变异性；
• 在无血容量不足的情况下，若血清肌酐小幅升高（≤30%）勿停用肾素-血管紧张素系统阻滞剂；
• 在伴有糖尿病和高血压的非妊娠患者中，对于尿白蛋白-肌酐比值（30-299 mg/g肌酐）中度升?的患者，建议使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，对于尿白蛋白-肌酐比值≥300 mg/g肌酐和/或估计肾小球滤过率 ＜ 60 mL/min/1.73 m²的患者，强烈建议使用；
• 当使用ACEI、ARB或利尿剂时，定期监测血清肌酐和钾水平，以发现肌酐升高或钾变化；
• 在血压正常、尿白蛋白/肌酐比值正常（＜30mg/g肌酐）和肾小球滤过率正常的糖尿病患者中，不建议使用ACEI或ARB作为一级预防。

通过提高诊断的精准性，结合非药物治疗和药物治疗的措施，实现糖尿病合并CKD患者的终极管理目标-全面综合管理，根据靶目标、药物选择和剂量进行个性化治疗，最终防止并发症，提高生活质量。