消化道肿瘤—直肠癌—腹腔镜低位直肠Ca根治术（保肛、手术步骤、图片介绍）

消化道肿瘤—直肠癌—腹腔镜低位直肠Ca根治术（保肛）

患者，男，69岁，主诉：间断性解粘液脓血便6+月。家族中无相同疾病患者。

专科查体：腹部检查未见阳性体征；肛门外生殖器无畸形；肛门口居中；于截石位1点方向距离肛缘约1.0cm出有一隐外口，局部可触及质硬结节向肛管内延伸；肛门指检于距离肛门口约7.0cm处可触及质硬包块，环绕直肠壁一周，无法完整触及包块整体，故无法估计包块大小。退指可见指套染有褐色分泌物，伴有粪臭味。

术前一般相关检查

血常规、凝血、电解质、肝肾功、血气、尿常规等检查提示：无特殊改变。

肿瘤标记物CA-199、CEA均在正常范围内。大便潜血（+）

心电图提示：窦性心率，无异常；

心脏彩超提示：左室松弛型下降，轻度主动脉瓣返流；

胸部CT提示：慢性间质性肺炎，双肺散在肺大疱。

术前全腹增强CT检查

直肠管壁不规则增厚伴不均匀增强，多系直肠癌（T4aN2Mx），累计直肠环周4/4，只要累及前壁、右前壁及右后壁，受累肠管长度约5.2cm，距离肛缘约5.5cm，直肠系膜筋膜未见确切受累。肝脏未见异常。

盆腔增强MRI检查：直肠管壁环状不规则增厚；弥散受限，最厚约1.6cm。膀胱壁、精囊腺、前列性未见异常信号。扫及骨盆未见异常信号。DSI：距离肛缘5.8cm。T:T4a（肛管）：肿瘤侵及肠壁全层，未累计肛门括约肌。N（淋巴结）：直肠周围间隙及乙状结肠系膜区见多枚淋巴结影，部分稍增大，伴DWI呈高信号，T2WI呈中高信号，较大者位于直肠左前方，约0.9×0.7cm。C（CRM，环周切缘）：＞1mmE（EWVI壁外血管侵犯）：直肠肠壁周缘血管壁增厚、官腔增宽，与肿瘤分解不清。直肠壁不规则增厚，弥散受限，多系直肠癌（T4aN2Mx）,直肠周围间隙及乙状结肠系膜区淋巴结增多、增大，考虑淋巴结转移，环周切缘（-），伴壁外血管侵犯。

术前结肠镜检查

术前内镜下病理组织检查回示：直肠中分化腺癌

术前诊断：直肠Ca（cT4aN2M0） 中分化腺癌

手术方式：腹腔镜低位直肠Ca根治术（DIXON）

麻醉：气管插管全麻

术者：庄卓男

手术过程

1、 成功麻醉后患者取改良截石位（头低脚高），（右腿抬高10°，左腿抬高30°），用碘伏消毒术野并铺巾。

2、 首先于中下腹（脐与耻骨结节之间中段）行一长约3.0cm纵行手术切口，逐层切开进入腹腔，于此切口处置入一次性单孔腹腔镜穿刺器的切口保护套底座，然后探查腹腔感触直肠及肿瘤病变周围有无侵犯。再在直视下行沿肚脐上缘做一弧形切口，长约10mm，向腹腔直接插入10mmTrocar。然后将单孔腹腔镜穿刺器的操作帽固定到底座上，链接气腹机，建立气腹压力13-15mmHg保持恒定。进入腹腔镜观察肝脏盆底情况后建立各穿刺点。现在右侧耻骨联合上方穿刺放入12mm套管，再在右中上腹部、左中上腹部、左侧耻骨联合上方分别穿刺置入5mmTrocar用于辅助操作孔。（注意：单孔腹腔镜穿刺器优于传统的手辅助切口保护器）

3、 在腹腔镜监视下整体探查腹腔未发现肿瘤远处转移病灶。

4、 游离乙状结肠：

首先调整体位，将患者置于头低足高，向右15-°20°切斜。将大网膜翻至横结肠上方。将小肠及肠系膜轻柔翻至右侧，显露右侧结肠系膜、Treitz韧带及骶骨岬。

术者牵拉乙状结肠远端，绷紧结肠系膜并显露肠系膜及骶骨岬之间的凹陷，由助手向腹侧、头侧绷紧乙状结肠系膜，轻轻超左下腹Trocar孔方向牵拉。

在骶骨岬上方的肠系膜和后腹膜之间交界处切开腹膜。向肠系膜下动脉（IMA）起始处的头侧扩展间隙，将间隙向肛侧扩展并越过骶岬。 使用锐性和钝性分离相结合的方法，由内向外将乙状结肠系膜和血管从后腹膜分离，确保分离平面位于输尿管、生殖血管和自主神经的前面。

继续向近端切开系膜根部，解剖肠系膜下血管，清扫血管周围脂肪及淋巴结。

在IMA根部游离IMV，从动脉前方分离所有的脂肪和淋巴组织，分离平面保持贴近动脉，以确保腹膜后组织全部分离。使用超声刀将左结肠动脉与IMA游离。在肾周脂肪间隙浅面继续由内侧向外侧、由尾侧向头侧超胰腺方向分离。在靠近胰腺处游离并切断(用2枚塑料夹夹闭后，于结扎夹之间切断)。从IMA分别游离出降结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉、左结肠动脉，理清血管及走行后，用一次性塑料结扎夹夹闭乙状结肠动脉及直肠上动脉（近端用2枚结扎夹，远端用1枚结扎夹）根部，从结扎夹之间切断动脉。为保证预留肠管血供充足，故选择保留左结肠动脉。

助手向内侧牵拉乙状结肠，保持乙状结肠外侧腹膜张力，锐性切开外侧腹膜，确保层面不偏离至腹壁外侧，也不偏离至Gerota筋膜的后方。切开外侧腹膜，继续向头侧分离，并沿着“Toldt”白线向脾曲方向切开降结肠外侧腹膜。完整游离出乙状结肠。

5、 游离直肠：

首先在肿瘤近端用纱布带结扎乙状结肠及其系膜作为牵引；由助手将向头侧腹侧牵拉，使直肠与骶骨岬分离，确认IMA，进入骶前间隙的上部。使用超声刀分离直肠系膜平面，在直肠系膜筋膜和骶前筋膜间隙游离，保护好腹下神经。用超声刀切开直肠骶骨筋膜肛尾韧带；于远端肛尾附着处切断直肠系膜，后方沿骶前间隙到达尾骨下方，尽可能地向下分离直肠后间隙。游离过程中保证直肠系膜光滑外表的完整性。

然后助手向右侧、头侧牵拉直肠乙状结肠交界处，绷紧直肠左侧腹膜。切开左侧直肠腹膜，确认分离平面正确。（当骶前筋膜延伸到骨盆侧腹壁上的盆内筋膜时，可辨认出骶前筋膜，进而保护盆神经和输尿管）。在保持张力下，尽可能向远端分离。

再继续进行后方和侧方的游离，最后做前方游离。在腹膜反折底部1-2mm出切开腹膜，在Denonvilliers筋膜之间进行分离。同时保留直肠系膜前筋膜和Denonvilliers筋膜前层，从而可以保护精囊腺和前外侧神经束。

最后回到后方和侧方游离平面，将直肠向下解剖至直肠系膜最远端下方的肌管。

6、 横断：

首先由另一助手行肛门指检，确保分离层面位于肿瘤下方，预切断面距肿瘤边缘大于2.0cm。然后从右侧大Trocar处处置入45/6.8的线行切割闭合器于盆腔内，助手用肠钳牵拉直肠，显露预切断远端直肠。将直肠下段置入切割闭合器两臂中，调整切割闭合器角度，使直肠完全位于切割闭合器臂内。然后调整直肠牵拉角度，使其与切割闭合器垂直，并确保切割闭合器被置入满意的横断位置上后，击发切割闭合器。同法分3次完全切断直肠，切除肿瘤下段直肠2.0cm。

7、 行体外操作：

撤处腹腔镜，重新打开腹腔。将离断的直肠及系膜提出腹腔外，在距离肿瘤上缘10cm处切断乙状结肠。用荷包钳予以夹闭预切除肠管上端约1.0cm处，用带线荷包针从荷包钳处穿出，然后大弯钳夹闭远端肠管后，在距离荷包钳约0.5cm处切断乙状结肠，从而切除部分乙状结肠、直肠中上段（包括肿瘤病变区）及其系膜淋巴组织。将切除标准移除体外后，打开荷包钳，于乙状结肠断端置入29号管型吻合器头端钉座，收紧荷包缝线固定后送回盆腔。

8、 吻合

从肛门伸入手指检查断端无肿瘤病灶后，再次重新建立气腹。理顺乙状结肠系膜，防止扭转。然后从肛门放入29号管型吻合器，穿刺锥经远端闭合性中点刺入；对合钉座，击发闭合。完成乙状结肠-直肠端端吻合。生理盐水局部冲洗盆腔后，从肛门注入100ml空气观察吻合口无漏。

9、 于盆腔（膀胱直肠窝）右侧放置双套管引流管一根，经右侧考下戳孔处引出固定；于盆腔左侧放置多功能引流管一根，经左侧考下戳孔处引出固定。然后再次建立气腹，改变体位（左右水平，头高脚低），将小肠及大网膜推向盆腔，并理顺小肠系膜，防止扭转。

10、继续探查腹腔无误后，清点手术器械及纱布无误后，拔除腹腔镜，排空腹腔内二氧化碳气体，逐层缝合各手术切口。手术完毕。术中出血约50ml。

11、手术结束后解剖标本：

术后大标本病理检查回报：直肠中分化腺癌（pT4aN0M0，IIB期，MSS）

术后腹壁创面愈合：

讨论

腹腔镜下直肠Ca根治术：对局部解剖掌握要求更高。需在根部结扎离断肠系膜下血管，以清除第三站淋巴结。手术平面紧贴侧后腹膜进行，使乙状结肠系膜中的肠间淋巴结（第二站淋巴结）得以清除。沿着骶前盆筋膜间隙进行完整锐性分离可彻底切除直肠肿块和直肠系膜（第一站淋巴结）。如遇先天性结肠中动脉缺如的患者（约占3%-5%），为确保近端乙状结肠血供，应保留左结肠动脉。建议常规行血管夹闭试验：在结扎肠系膜下动脉之前先用无损伤钳夹闭之，仔细观察拟保留的乙状结肠壁有无小动脉搏动，再酌情选择夹扎方式。