脑性瘫痪科普系列一：医生，俺孩能走会跑学习成绩也很好，怎么诊断脑瘫呢？

导读：昨天门诊时，一个九岁的小男孩因为跑步时容易摔倒前来就诊，家长诉孩子一岁左右会走，两岁左右发现走路姿势与其他孩子不同但未在意，目前郑州市某重点小学就读，能跑会跳，学习成绩也挺好，就是走路时左脚点脚尖，跑步时容易摔倒，左侧踝关节比较硬，左足高弓足，曾就诊于某医院骨科，诊断为马蹄足，建议手术治疗。临床查体：孩子语言认知可，大小便无任何异常，可独走，能跑，可独自上楼梯，独走时左侧下肢摆动项足廓清欠佳，支撑相膝关节伸展欠佳，踝关节固定跖屈，支撑时间较对侧短，仰卧位检查左侧踝关节背屈明显受限，左侧下肢较右侧短约2cm，建议下一步进行头颅MRI检查，家长问：“袁医生，为什么要查头颅MRI？你考虑孩子什么病？”我答说：“可能是程度比较轻的脑瘫，可以先查个头颅MRI看看。”家长更急了：“袁医生，俺孩能走会跑，说话智力都没问题，成绩也非常好，为什么会考虑脑瘫？脑瘫不都是嘴歪眼斜还有智力问题吗？”我知道，不把这个问题解释清楚，家属很难会去执行下一步的检查，何况，站在家长的角度，也需要对这个问题了解清楚。

问题一：什么是脑性瘫痪？

脑性瘫痪简称脑瘫，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种异常是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑发生的非进行性损伤所致。这个定义是2014年中国脑瘫指南委员会给出的定义，也是国际上从2006年沿用至今的定义。从定义上看，诊断脑瘫的条件有：1.有持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍；2.发育中的胎儿或婴幼儿脑有非进行性损伤；3.两者有因果关系。持续存在的运动和姿势发育障碍可以通过询问病史和查体而获得，但确定是否是中枢性的则需要结合病史及头颅影像学；确定发育中的胎儿或婴幼儿（国内指三岁之前，国外一般指会走之前）大脑受到了非进行性的损伤，一方面依据头颅的影像结果，有文献报道85%-90%的脑瘫儿童有头颅MRI的异常，另一方面还是需要结合病史。

所以，脑瘫的诊断基于临床查体、头颅影像学结果及病史的综合判断而得出，亦有些典型患者比如部分痉挛型偏瘫、痉挛型四肢瘫的患者可由临床查体直接确定。但少部分儿童临床表现非常像脑瘫，但既问不出明确的高危因素，也没有明确的头颅MRI异常，这种情况有时需要进一步进行基因检测排除。

问题二：脑瘫的是不是一定会傻？能不能上学？

从脑瘫的诊断可以看出：脑瘫是大脑受到了非进行性的损伤后所出现的运动障碍，与孩子是不是有智力问题是俩回事，近年来可以经常见到脑瘫孩子读大学读研的报道。但需要注意的是，脑瘫儿童合并智力障碍的概率比一般孩子要高很多。

问题三：脑瘫的孩子是不是就一定不会走路？

任何一个诊断，临床的表现都会有很大差异，“脑瘫”作为一个涵盖性术语，临床表现的临床异质性非常大：从能走能跑能跳能读书能考清华仅在高级的运动技巧本身上比正常孩子略差到头不能控制不能翻身不能自己进食。在临床上，可以根据粗大运动情况分为三度：轻度，能自己独立行走；中度：可借助助行器等行走；重度：不能独立步行。据统计：目前国内能够独立行走的脑瘫儿童比例大约占2/3。

问题四：脑瘫的病因是什么？我家孩子没有缺氧呀？

脑瘫原来常见的三大病因为：黄疸、早产和缺氧。近年来随着科普及医学的发展，黄疸所致脑瘫的比例已经大大下降。现在很多孩子是多种因素综合的结果，很难明确一定是某种因素所致。临床比较多见的有早产、缺氧、双/多胎、母孕期合并症等。

问题五、孩子的临床表现是不是固定不变的？会不会随着年龄的增加进一步恶化？

虽然导致脑瘫的脑损伤是非进行性的，但不是孩子的症状或者说临床表现是非进行性的。多数痉挛的孩子随着年龄的增长会出现挛缩，一部分内收肌痉挛的孩子随着年龄的增加会出现髋关节的脱位/半脱位，一侧下肢肌张力高的孩子可能会出现双下肢功能性或者结构性的不等长，单纯对踝关节痉挛过度处理可能会出现足弓的塌陷及蹲伏步态导致行走时更大的能量消耗等等。脑瘫孩子往往需要终生管理，在康复治疗的当时对其后的发展要有一定的预见性并提前预防或者处理。

总之，脑瘫的诊断是一个相对复杂的过程，需要丰富的临床经验及良好的理论基础做支撑，但作为一种不能痊愈性的疾病，其后期的管理更是一个复杂的过程。

专家名片：袁俊英，副主任医师，博士，硕士生导师，郑州大学第三附属医院儿童康复科副主任，康训一科兼运动障碍康复三科主任，河南省物理医学会儿童康复专业委员会主任委员等。擅长脑性瘫痪、语言-言语障碍、智力障碍、臂丛神经损伤、全面性发育迟缓等临床常见疾病的诊断、评估、康复治疗及长期管理、各种矫正支具的适配建议等，尤其擅长运动分析、步态分析。执笔专家共识一篇，主编《脑性瘫痪儿童的家庭康复》，参编《社区神经康复学》、《小儿脑性瘫痪的语言治疗》等书籍，发表SCI及中华系列论文多篇。