胸腺瘤的“ABC”

相信很多胸腺瘤的患者或家属，在手术后拿到最终病理报告，发现上面写的结果显示是A型或AB型或其他分型时，会产生疑问：这是什么意思呢，良性还是恶性？接下来，带大家认识胸腺瘤的病理分型。

首先说明，胸腺瘤有病理分型和临床分型。病理分型是通过显微镜或其他实验室仪器观察病变的组织标本，其组织内部细胞分布的变化来将其分型。临床分型是根据病灶的浸润程度、周围器官和血管的侵犯程度或远处转移来将其分型。

胸腺的位置

胸腺位于胸骨柄后方，由不对称的左、右两叶而成。

（红色线条：胸骨柄位置；蓝色线条：胸腺位置）

正常的胸腺组织学结构

胸腺组织的表面有层结缔组织被膜将其包裹，并且伸入腺体将其分隔成若干胸腺小叶，每一小叶又分为皮质和髓质两部分。

图2：胸腺组织结构示意图

（蓝色框的部分进一步放大得到图3）

皮质

1. 在胸腺小叶的周围，染色后颜色较深，由许多淋巴细胞和网状细胞构成。

2. 淋巴细胞体积较小，又称为胸腺细胞。

3. 网状细胞又称网状上皮细胞，体积较大，有突起，核大。

髓质

1. 在胸腺小叶的中央，由多数网状上皮细胞和少量的淋巴细胞组成

可以看到一种圆形或卵圆形的胸腺小体，是由退化的上皮细胞团集合而成。

图3：胸腺内细胞分布模式图

哈索尔小体 = 胸腺小体

胸腺上皮细胞：分成皮质上皮细胞和髓质上皮细胞两种

胸腺细胞 = 未成熟T细胞，是淋巴细胞的一种

胸腺瘤的病理分型

WHO将胸腺瘤的病理分型分成以下几种：

A型：起源于胸腺上皮的肿瘤，由梭形或卵形细胞组成，混有少量不成熟淋巴细胞

AB混合型：胸腺上皮性肿瘤，由淋巴细胞稀少的梭形细胞成分（A型）和富于淋巴细胞的（B型）成分及明显的不成熟T细胞构成的胸腺上皮肿瘤。

B型：按照淋巴细胞和上皮细胞的比例，又将B型分成以下3种。

l B1型：组织结构与细胞形态都非常接近正常的胸腺结构。富含淋巴细胞，有少量上皮细胞

l B2型：由大量不成熟T淋巴细胞及多角形上皮细胞簇组成，淋巴细胞与上皮细胞比例接近。上皮细胞簇数量比B1型或正常胸腺多。

l B3型：是一个以上皮细胞为主的胸腺肿瘤，淋巴细胞稀少。

C型：即胸腺癌。2004年删除了胸腺瘤中C型类别，将胸腺癌另列为一类。

良性？恶性？

从病理的角度来看，A型和AB型的生物学行为与良性疾病相似。B型常合并重症肌无力和其他免疫学疾病。B1型恶性程度略高于A型和AB型，是低度恶性肿瘤，B2型胸腺恶性程度高于B1型，低于B3型。胸腺癌和其他器官恶性肿瘤相似，复发率高，预后差。

恶性程度：C ＞ B3 ＞ B2 ＞ B1 ＞ AB ＞ A

但关于胸腺瘤的治疗不能单纯靠病理分型来作为判断标准。原因：

1. 即使是良性的胸腺瘤也有复发的可能性

2. 手术中虽已明确发现病灶侵犯至肺及心包，但是病理检查结果却显示未见肿瘤包膜浸润。

因此，必须结合手术中的临床分期来综合判断。

最常使用的临床分期是Masaoka-Koga分期：

分期 定 义

Ⅰ 肉眼和镜下肿物包膜完整

Ⅱa 镜下侵透包膜

Ⅱb 肉眼侵犯胸腺或周围脂肪组织，或与纵隔胸膜、心包粘连，但镜下没有侵犯

Ⅲ 肉眼侵犯邻近器官（如心包，大血管或肺部）

Ⅳa 胸膜或心包转移

Ⅳb 淋巴或血行转移

小结

肿瘤分期的焦点虽然是病理分期，然而，在实际的应用中，临床分期同样重要。因此患者需要充分和手术医生沟通来制定治疗策略，并且配合术后的复查及后续治疗。

参考文献：

1. Wang J, Zhang S. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2010;13(10):985-991. doi:10.3779/j.issn.1009-3419.2010.10.10

2. Huang J, Detterbeck FC, Wang Z, Loehrer PJ. [Standard outcome measures for thymic malignancies]. Zhongguo fei ai za zhi = Chinese Journal of Lung Cancer. 2014 Feb;17(2):122-129. DOI: 10.3779/j.issn.1009-3419.2014.02.10.

陈若凡 上海瑞金医院胸外科2021-01-06 07:00发表于上海