肺癌转移了还可以手术吗？7 个问题不可不知！

1995 年 Hellman 和 Weichselbaum 首次提出了寡转移瘤这个术语。寡转移的提出为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者带来了新的希望及挑战，那么肺癌寡转移还可以手术吗？治疗寡转移需要注意那些事项呢？7 个问题帮您搞定。

一、什么是寡转移？

1995 年，美国肿瘤放射治疗专家 Samuel Hellman 首次提出「寡转移」概念。寡转移最初是指单个器官的孤立转移病灶，随后医学技术的发展及对寡转移肿瘤生物学行为的认识，寡转移的定义，已经延伸为局限在少数几个器官内的 3~5 个转移病灶，其核心观点，主要强调转移肿瘤的负荷比较小。

由于肿瘤转移的靶器官特异性，在全身多处转移之前存在一种相对惰性的中间状态，寡转移由脉管中的微转移肿瘤细胞种植于特异性的靶器官所造成。寡转移是肿瘤原发灶与广泛转移之间的过度阶段。因此，在这一特殊阶段及时的手术、放疗、消融等局部治疗，往往可起到非常好的治疗效果。

按照目前转移瘤出现的时间，寡转移又分为同时性寡转移和异时性寡转移。

• 同时性寡转移是指初次确诊时已经出现的寡转移灶；
• 异时性寡转移是指经过治疗后一段时间出现的寡转移灶。

目前的回顾性研究认为异时性寡转移接受积极的局部治疗的疗效更好。

二、寡转移具体机制是什么？

有学者阐述了寡转移的病理生理机制，他们认为肿瘤的转移需要以下步骤：

1、具有侵袭表型；

2、具有侵袭性；

3、适宜的微环境；

4、侵袭入血管；

5、由于血管吸附作用及血小板聚集作用在血管特定部位粘附；

6、适宜生长的转移环境；

7、大量转移癌细胞聚集；

8、转移癌细胞血管外定植；

9、转移癌细胞在远处转移位点存活；

10、远处转移基质癌变并克隆性增殖。

对于特定个体（微环境）及肿瘤，由于组织学分型、器官特异性等会表现出不同的侵袭能力及时间窗，例如肺癌有向脑、肺、肾上腺等转移的倾向，但向膀胱、胰腺、直肠的转移极其罕见。

这种向特定器官转移的倾向性是由原发癌基因、转移癌细胞、原发灶微环境及远处转移灶微环境共同决定的。

三、肺癌寡转移后具体分期如何？

寡转移概念的提出对 NSCLC 分期带来了相应的影响，《国际肺癌学会（IASLC）第 8 版肺癌 TNM 分期》将寡转移单独作为 IV 期中的一个亚型，目的是强调这类患者的治疗策略与之前有区别，不只是制定化疗或靶向治疗等全身治疗策略，还要考虑局部治疗。

在《中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肺癌诊疗指南》中，寡转移也被作为单独的临床问题提出，将寡转移的局部治疗策略（特别是手术治疗）上升到非常重要的位置，有望延长一部分在过去被认为是不可治愈的肺癌患者的生存期，甚至是治愈这部分患者。

四、非小细胞肺癌出现寡转移手术效果如何？

既往的观点认为，NSCLC 出现远处转移就属于肿瘤晚期，往往不适合接受积极的局部治疗，如手术切除、根治性的放疗等。

但临床实践中，对于肿瘤晚期患者而言，亦有部分患者接受积极的局部治疗后，生存期得到延长，这部分患者往往就是寡转移患者。

据报道：

• 孤立性脑转移手术治疗后 5 年生存率约为 15%；
• 肾上腺转移手术治疗后 5 年生存率约 为 25%；
• 同侧不同肺叶转移患者的 5 年生存率约为 13%。

这些结果可能支持对孤立性脑、肾上腺或肺转移患者采取手术治疗。

1、早期研究显示，在 1996 年之前在欧洲和北美的 18 个中心接受手术与治疗肺转移灶切除术的 5206 例患者中，总体 5 年生存率 36%，10 年 26%，15 年 22%。

2、2012 年一项手术治疗肺癌寡转移的前瞻性、非对照的单臂研究显示，研究共有 39 例患者，其中 29 例为局部 III 期 NSCLC。

• 3/4 个肾上腺转移者接受手术；
• 所有 6 例骨转移的患者接受放疗（54 Gy，分 30 天，每天 1.8 Gy）；
• 4/17 个脑转移患者接受手术治疗，其余接受 SRS 治疗；
• 单侧肝、对侧肺以及卵巢转移患者行切除术。

在 2 年分析时，其中 6 例（15.4%）患者没有出现复发转移的迹象，说明在选择性患者中，手术治疗可以带来较长的生存获益。

3、2013 年 Ashworth 等通过系统回顾 Medline、Embase 数据库和会议摘要涉及的 NSCLC 寡转移患者，共覆盖 49 项肺癌寡转移研究，包含 2176 例有 1-5 个寡转移的 NSCLC 患者。

局部治疗包括手术、立体定向放疗（SABR）或立体定向放射外科（SRS）；大多数（82%）患者原发肿瘤得到控制，60% 患者仅存在脑转移。这些患者的 5 年 OS 为 8.3-86%；中位 OS 范围为 5.9-52 个月（平均 14.8 个月，原发灶控制 19 个月）。

4、2016 年 ASCO 会议发布了一项设计科学严谨的前瞻性、对照研究，这项多中心随机 II 期临床研究结果证明，局部巩固治疗（LCT）能够改善经过前序系统治疗（FLST）后无进展的 NSCLC 寡转移患者的无进展生存期。

5、2017 年 WCLC 大会上北京大学肿瘤医院胸外科发表的一项回顾性研究发现寡转移患者手术切除原发或者全部肿瘤后中位生存期达到 44 个月，3 年生存率 64.3%，而没做手术只接受全身治疗的患者中位生存期只有 23 个月，3 年生存率仅为 34.9%。

6、2019 年发表在 JTO 共识定义同时性寡转移为累及不超过 5 个转移灶及 3 个器官的转移。

此外，一项 II 期临床试验 NCT01725165 结果提示我们，对于在全身治疗后没有出现进展的寡转移患者，如果采用局部治疗手段可以使患者 PFS，OS 得到提高。

该研究为一项多中心、随机、II 期临床试验，招募 IV 期 NSCLC，3 个或以下转移灶，一线全身治疗后 3 个月或更长时间没有进展的患者。将患者随机分配（1:1）到维持治疗或观察（MT/O）或所有活动性病灶予以 LCT（放疗或手术）。主要研究终点为 PFS。次要研究终点是 OS，毒性反应和新病灶的出现。

7、数据安全与监控委员会建议，由于 LCT 组的 PFS 显著获益，随机分配了 49 例患者后应尽早结束试验。更新后的中位随访时间为 38.8 个月（范围从 28.3 到 61.4 个月），PFS 的获益显著（LCT 组中位值为 14.2 个月 [95%CI，7.4-23.1 个月]，而 MT/O 组为 4.4 个月 [95%CI，2.2-8.3 个月]；p = 0.022）。

研究者还发现 LCT 组 OS 受益（LCT 组中位值为 41.2 个月 [95%CI，18.9 个月-未达到]，MT/O 组中位值为 17 个月 [95%CI，10.1-39.8 个月]；p = 0.017）。没有观察到额外的 3 级或更高的毒性。

LCT 组病情恶化后存活时间更长（LCT 组为 37.6 个月，MT/O 组为 9.4 个月；p = 0.034）。在 MT/O 组中进展的 20 例患者中，有 9 例在进展后接受了所有病变的 LCT，中位 OS 为 17 个月（95%CI，7.8 个月-未达到）。

8、2021 年发表在 The Annal of Thoracic Surgery 杂志上的研究纳入 2005 年至 2017 年伴有寡转移病灶的 IV 期原发性 NSCLC 患者，以确定治疗顺序（原发肺癌根治术 vs 系统全身治疗）对 PFS 和 OS 的影响。

结果显示，51 例患者接受了肿瘤切除术（84% 为腺癌，55% 为非吸烟者，65% 为驱动基因突变）。系统治疗前后分别切除 33 例（64.7%）和 18 例（35.3%）。先行肿瘤切除术的患者年龄较大（62.1 岁 vs 54 岁），原发病灶分期较低（18% vs 44%）。

围手术期并发症 (30% vs 28%）、住院时间（9.0 vs 10.5 天）、疾病进展率（91%vs 94%）、总死亡率（70% vs 78%）、无进展生存期（14.0vs 22.8 个月）和总生存期（44.6 vs 53.2 个月）等方面无显著差异。

单个转移灶患者 PFS 和 OS 明显优于多个转移灶的患者（17.5vs 12.8 个月，p = 0.040；55.6 vs 39.8 个月，p = 0.035）。多因素 Cox 分析发现非孤立转移是 PFS 的唯一独立预测因素（p = 0.033）。该研究显示，系统治疗后再行原发肺癌根治术可能更有利于寡转移性 NSCLC 患者。

五、肺癌寡转移有哪些治疗手段？

寡转移是局限性原发灶与广泛性转移之间的过渡阶段，如果在此阶段给予积极的局部治疗，将有潜在转移能力的那部分肿瘤细胞扼杀在摇篮当中，的确有可能显著地延缓疾病寡转移状态快速进展到广泛性转移阶段的脚步，对于一部分寡转移患者，甚至可以带来非常长期的获益。

从发表的经验数据来看，积极的局部治疗仍然是局部治疗寡转移性疾病的参考模式。积极的局部治疗手段包括手术切除、放疗、射频消融等，但因为目前缺乏大规模的随机对照的前瞻性临床试验，患者适合施行哪种局部治疗手段，施行局部治疗的合适时机仍然不清晰。

手术治疗肺癌寡转移的优势是彻底、快速、微创，可以在胸腔镜下进行再切除 (楔形切除、节段切除和/或肺叶切除，取决于病变的大小和位置)。

文献报道显示：

手术治疗异时性转移病灶优于同时性转移病灶，单个转移优于多个转移病灶，周围型优于中央型转移病灶。

六、治疗肺癌寡转移，临床医师需要考虑哪些问题？

临床时机工作中，所有这些考虑都应指向同一个方向：

出于治疗目的的肺转移病灶的局部治疗，无论其形式 (手术、立体定向放疗或射频消融术)，都应该只在选择性的 (可能的) 如上文所定义的真正寡转移患者中考虑。这就需要临床医师熟练地掌握并能灵活的应用各项新的技术。

1、临床医生应全面评估患者的获益，筛选真正能够从手术治疗中获益人群，以提高手术治疗疗效；

2、全身治疗（尤其是携带靶向驱动基因患者予以 TKI 治疗）联合局部治疗以增加患者获益；

3、多学科协作改善患者获益；

4、基于循证医学，善于尝试新疗法新方案。

七、NSCLC 寡转移临床实践需考虑哪些因素？

对于 NSCLC 寡转移，合理的全身治疗是基础，积极的局部治疗可以进一步提高生存。非小细胞肺癌寡转移临床实践考量因素包括：

1、寡转移的是同时性还是异时性，异型性寡转移局部治疗的预后好于同时性；

2、淋巴结转移状态；

3、转移病灶的数目，转移病灶与预后呈负相关；

4、胸腔内的肿瘤负荷，负荷越小寡转移越需要积极的局部处理；

5、肿瘤病理类型，在腺癌的寡转移局部处理获益较大；

6、肿瘤的增殖分化程度；

7、患者 PS 评分；

8、肿瘤基因突变情况等。

总结

NSCLC 寡转移患者通过积极的局部治疗仍然有临床治愈的希望，但具体治疗方式和时机仍然需要肿瘤内科、外科、放射科等的多学科评估，方可为患者带来最大的生存获益。当前的局部治疗包括放疗、手术、消融等措施。

局部治疗的选择以最小损伤为原则。如果病灶位于外周，首选胸腔镜下的肺切除手术，因为外科手术对局部的控制比放疗有优势，但前提是损伤不能太大；如果不适合外科手术则可考虑放疗及其他局部巩固治疗。

【原创 王福栋 丁香园肿瘤时间 2022-09-23 20:20 发表于浙江】