股四头肌建与髌腱断裂的诊疗策略

伸膝装置断裂很容易漏诊，漏诊率高达39%～67%，原因在于伤后患者不能负重，局部血肿，断端凹陷不易触及，往往又合并其他损伤如交叉韧带、侧副韧带和半月板损伤，此时容易忽视伸膝装置完整性的检查而漏诊，结果造成肌腱回缩，断端瘢痕粘连，使修补困难，严重影响关节的功能。

1.创伤史

无论是起跳、落地、跪地伤，还是膝关节屈曲扭伤，都可能发生包括股四头肌腱或髌腱在内的伸膝装置断裂，根据断裂的位置不同，相应有不同位置的肿痛。

2.临床表现

出现断裂时，伤者当时可能听到或感觉到伤处响声。局部发生血肿，伴疼痛、肿胀及活动障碍。患者不敢用力伸膝和抬腿。

查体伤处可见肿胀、淤血，局部压痛明显，可以触及断端凹陷，有时因为肿胀严重，凹陷触摸不清，但这并不意味着没有断裂，髌腱断裂时屈膝位检查更容易触及凹陷。

股四头肌腱断裂者可以发现髌骨位置下移。髌腱断裂者可以发现髌骨上移。直抬腿检查非常重要，尤其在触不到凹陷而又怀疑有断裂发生时更是主要的诊断依据之一。

有两种做法：一是患者平躺，做直抬腿动作，如不能，应考虑伸膝装置断裂。部分患者因为髌骨周围支持带或髂胫束尚完好，而可以完成直抬腿，此时检查者稍用力下压小腿，患者即无力抬腿而落下，也意味着伸膝装置断裂。

二是让患者坐在检查床边，伤腿屈膝约90°，主动做伸膝动作，如果不能完全伸直膝关节，也应考虑伸膝装置断裂。伸膝装置部分断裂的患者可以做伸膝动作，但不能完全伸直膝关节，因此务必以完全伸膝为评价指标。也有的患者伸膝装置完好而膝关节有其他损伤，因疼痛不能做伸膝动作，可以先抽取膝关节积液和局部麻醉后再做检查。

X线侧位片显示股四头肌腱断裂时可有低位髌骨，髌腱断裂时可见高位髌骨。但如果有少数肌腱纤维未断裂，与髌骨相连，则X线可能没有明显异常。因此X线检查只能作为辅助检查。

超声检查可以发现肌腱断裂、血肿以及测量断端的距离，可作为参考。磁共振检查(MRI)可以清晰显示肌腱的断裂部位和距离，对诊断帮助较大，但因费用较高，作为常规检查比较困难。

【治疗】

股四头肌腱断裂和髌腱断裂后都应该及时手术修补，急性期伤后1周内修补预后良好，如超过2周以上修补效果不满意。因此，及时诊断和手术修补是治疗的关键。手术方式依断裂部位积急性期或慢性期有所不同。

1.股四头肌腱断裂

(1)急性断裂

Scuderi法：将断端修整，拉紧重叠缝合，由近侧取三角形肌腱瓣翻转缝合于髌骨表面，以加固缝合处。三角形肌腱瓣底边约5cm宽，边长约8cm。可加用减张钢丝牵拉固定。

Haas-Callaway法：清理断端后，近侧断端用不可吸收粗线Kessler缝合法缝合3针，髌骨由上极向远端纵向钻数个骨孔，将线穿过骨孔，两两拉紧打结，同时缝合两侧支持带，再用减张钢丝牵拉固定。

McLaughlin法：缝合断端后，胫骨结节处横行钻骨道，穿过一枚克氏针，股四头肌腱断端近侧穿过钢丝，两端向下拉紧于皮外固定于克氏针上。也可以经胫骨结节处横行钻孔，将钢丝穿过骨孔打结，减少因克氏针留于皮外可能引起的感染。

Dunn法：缝合断端，用粗线或钢丝穿过断端近侧肌腱，经髌骨两侧，穿过髌骨下极，并结扎。术中放置减张钢丝有利于减少断端缝线的张力，在以后的康复中避免肌腱再断裂。在屈膝练习达一定角度后，减张钢丝可能也会影响屈膝功能，如果此时肌腱已经坚强愈合，则可考虑取出钢丝后再继续康复

(2)陈旧断裂：股四头肌腱断裂超过2周以上，断端将回缩5cm以上，而且可能会有膝关节粘连存在，因此，需要首先恢复膝关节的伸屈角度，达接近正常角度后再行手术。术中需肌腱延长和(或)肌腱转移重建。

股四头肌腱V-Y延长术：先松解肌腱周围粘连，断端新鲜化处理，然后倒“V”形切开断端近侧全层肌腱，缝合断端，可将“V”形肌腱瓣翻转加固断端，再侧侧缝合近侧肌腱切口。

肌腱成型和肌腱转移：当股四头肌腱回缩较多、粘连较重，单纯V-Y延长和翻转不能修补缺损时，可取股外侧肌瓣2～5cm厚旋转修补缺损，同时缝合取肌瓣区。如缺损更大，甚至股四头肌腱、髌骨和髌腱均缺损，则可取缝匠肌旋转覆盖修补。

髌腱断裂

(1)急性断裂：一旦诊断髌腱断裂应立即进行手术缝合修补。术中除修补断端外，还要放置钢丝减张，钢丝上方经股四头肌腱或髌骨骨道，下方经胫骨骨道，于屈膝30°位拉紧打结。

髌腱长度不宜过长，避免伸膝无力，也不能过短，防止髌骨低位和屈膝受限。钢丝打结后应屈膝至90°左右，测试钢丝的减张作用和对屈膝的影响，务必使钢丝在屈膝90°以内不影响屈曲，而且起到减张作用，以利于术后早期康复，防止膝关节粘连的发生。

术后夹板固定，30°内练习主动屈膝，被动伸膝练习，术后6周内屈膝练习角度控制在30°内。术后6周后可开始负重，并增加屈膝练习角度，可以开始主动伸膝训练。8周后去除减张钢丝，增加屈膝练习角度。术后4～6个月可酌情恢复运动。

(2)陈旧断裂：髌腱陈旧断裂需考虑到断端回缩粘连和膝关节粘连两个方面。

首先是练习屈膝功能，达到接近正常角度后才可以进行手术。

其次，髌骨上移明显并粘连者，手术困难较大，应先应用克氏针穿过髌骨做向下骨牵引数天至数周。二者应同时进行，当膝关节活动正常，且髌骨达到正常位置后可以进行手术重建髌腱。

手术包括股四头肌延长、肌腱转位和(或)筋膜或人工材料移植重建术。

半腱、股薄肌腱重建术：游离两肌腱，并于近侧切断，髌骨钻双骨道，胫骨结节钻单骨道，半腱肌腱穿过胫骨和髌骨骨道，股薄肌腱经髌骨骨道，拉紧并相互缝合，另做钢丝减张。

腓肠肌内外侧头肌瓣旋转重建术：将腓肠肌瓣游离旋转至膝前，近端与髌腱或股四头肌腱缝合，远端与髌腱残端缝合。

人工材料：Mersilene编织带、人工韧带(Leeds-keio、Dacron或Gortex)及碳纤维材料替代重建髌腱。

由于陈旧伸膝装置断裂的手术治疗难度高、创伤大、预后不理想，这就要求医师及时正确地诊断该创伤，并在伤后1周内手术修补，以达到最佳治疗效果，这是治疗成功的关键。