关于甲状腺微小乳头状癌的个人经验和体会

日常工作

甲状腺癌是我在日常工作中接触到的最常见的肿瘤之一。

而其中，又以甲状腺微小乳头状癌最多。

今天我就结合《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版）》，谈一谈我本人的一些经验和体会。

疾病总体概况

世界卫生组织定义甲状腺微小乳头状癌指肿瘤最大直径≤10 mm的甲状腺乳头状癌。

近年来的SEER数据库显示：甲状腺癌的患病率显著增加，其中以甲状腺微小乳头状癌的增长为主且增速最快。

2014 年WHO公布的全球癌症报告指出，甲状腺癌新发病例中超过50%为甲状腺微小乳头状癌。

目前PTMC（甲状腺微小乳头状癌）在国内外许多临床中心占据甲状腺癌诊疗的重要权重。

超声的作用

甲状腺微小乳头状癌影像学定性诊断的首选方法推荐采用高分辨率超声影像检查。

高分辨率超声可以应用二维成像（横切面加纵切面成像）并对多灶性PTMC（甲状腺微小乳头状癌）进行分别定性，描述结节的位置和数量，进行“定位”与“定量”诊断，同时对颈部淋巴结情况进行评估。

TI-RADS分级系统

目前在国内许多医院已应用甲状腺影像报告和数据系统分级（thyroid imaging-reporting and data system，TI-RADS）。

超声新技术和其他影像学检查在甲状腺癌中的作用

超声造影及超声弹性成像对于高分辨率超声影像检查诊断困难的病例，可作为补充手段，但不建议常规使用。

CT、MRI及PET-CT对于PTMC （甲状腺微小乳头状癌）的定性效果均不及超声。

对于转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的甲状腺微小乳头状癌，增强CT/MRI可以作为评估手段。

超声引导下细针穿刺活检

为进一步明确诊断，可采取超声引导下细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）。

治疗方案的争议

目前，关于PTMC（甲状腺微小乳头状癌）的治疗方案仍然不统一。

有时候，事情总是那么的复杂。

一个非常常见的疾病，其治疗方案在专业领域竟然没有一个统一的意见，五花八门，众说纷纭。真是苦煞人也。

国内外争议的焦点主要是甲状腺微小乳头状癌手术的必要性和手术范围。

有文献报道/学者认为虽然PTMC（甲状腺微小乳头状癌）总体预后良好，但并非均倾向于不进展的亚临床状态，任何晚期PTC 均由PTMC进展而来。

且部分PTMC可合并高侵袭性组织学变型，甚至早期就出现局部侵犯或淋巴结及远处转移。

同时因为PTMC的总体治疗效果较好，多数患者经过外科治疗即可根治，所以更应该积极手术治疗，并注重手术的彻底性和规范性，这样可以有效降低复发率和转移率。

也有文献报道/学者认为部分PTMC（甲状腺微小乳头状癌）处于亚临床状态，很少发展成为具有临床意义的甲状腺癌，有些患者甚至终生无症状，即使有些病例出现临床症状或颈部淋巴结转移，但对生存率影响不大。

因此提出对于无转移、无症状的甲状腺微小乳头状癌可不给予任何治疗，密切观察即可。

另有文献报道/学者认为，PTMC（甲状腺微小乳头状癌）既不应该放任不管，也不应该大动干戈的去开刀，而是可以走一条中间线路：超声引导下进行消融——甲状腺癌不是很小么，那我把他原位烧死好了。

以上观点各执一词，难以一方说服其他两方。因此，不同的医院，甚至不同的医生，对于PTMC（甲状腺微小乳头状癌）的观点和态度都有可能不一样。

有的保守，有的激进。

产生争论和分歧的根本原因

产生争论和分歧的根本原因，是PTMC （甲状腺微小乳头状癌）虽然是一个病，但是在不同病人身上表现出来的的临床生物学行为并不一致。

一方面，PTMC 起病隐匿，部分病例生长缓慢，病人可长期带瘤存活甚至终身处于亚临床状态；另一方面，PTMC 具有侵袭和转移等恶性肿瘤特性，部分病人甚至以淋巴结或远处转移为首发症状。

“一部分PTMC 是惰性的、终身无症状；

另外一部分PTMC 是进展的甚至容易发生侵袭和转移。”

理想的处理策略是对前者选择观察，后者选择手术，但问题在于是如何对他们进行准确的甄别呢？

答案是：目前没有很好的办法或者说“金标准”区别这两种类型的PTMC（甲状腺微小乳头状癌）。

目前没有办法提前预测我们所看到的甲状腺微小乳头状癌以后会不会增大/转移。

哪位学者/科研工作者要是能解决这个问题，那就真的厉害的不得了。

因此，目前学术界的争论，其实是“宁缺毋滥”还是“宁可错杀二十不可放走一人”之间的争论。

国内专家共识的观点

目前国内专家共识对此表示审慎的态度：《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版）》认为：

甲状腺微小乳头状癌是否需要手术治疗应该综合危险评估、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特性（浸润性、多灶性、淋巴结转移等），并适当考虑患者的愿意及依从性等方面而决定。

我个人的观点

我个人的观点就是没有观点。

因为我的工作只是诊断，而不涉及治疗，因此我只会仔细耐心以及专业的陈述疾病的客观情况事实，然后让患者去找外科医生商量。

为什么我不会去为患者推荐处理意见？

因为这里面涉及的参数太多。

而不仅仅是一个概率问题或者是经济学问题，还有非常主观的价值取向和利弊权衡，甚至社会心理学的问题。

与之类似的，是另外一个几乎哲学的问题。这个问题就是：

现在近视眼手术已经那么成熟，几乎完美，那为什么那么多医生，甚至五官科和眼科医生，都还依然戴着眼镜呢？

这确实是一个很难回答的问题。