《术后低钙不用慌，针对性治疗方法请查收！》 邱伟华大夫公益直播回顾

颈部手术后为什么会发生低钙血？这是困扰很多甲旁减患者的问题。术后低钙到底会造成的哪些情况，也需要患者积极认识，才能更好的配合医生选择针对性的治疗方法，从而降低疾病的影响，提高生活质量。

2022年11月1日晚，甲旁减科普健康号携手好大夫平台举办第十场甲旁减患者教育主题公益活动--《说透甲旁减——术后低钙不用慌，针对性治疗方法请查收！》，本场直播旨在助力国民甲状旁腺健康的良性循环，树立正确治疗观念，少走弯路，通过术后低钙相关知识科普，帮助患者减少不必要的医疗花销。

主讲人介绍：

（直播回顾视频内容，请见好大夫健康号：甲旁减科普健康号）

本次直播中，专家对患者提出的问题作出一一解答，以下为直播部分文字片段

一、术后低血钙怎么办？如何判断轻重？

近年来，随着医学检查、治疗手段的进步，颈部手术数量越来越多，术后甲状旁腺功能减退症的患者也增加了，已经成为甲状腺、甲状旁腺和头颈外科手术面临的主要临床问题之一。

甲状旁腺和甲旁减

甲状旁腺为人体重要的内分泌腺体之一，是扁卵圆形小体，长约3-8毫米、宽2-5毫米、厚0.5-2毫米，每个重约35-50毫克。通常有四个，左右各一对，形状大小略似黄豆，均贴附于甲状腺侧叶的后缘，有时也可埋藏于甲状腺组织中。甲状旁腺的主要功能是分泌甲状旁腺激素，甲状旁腺激素生成和分泌不足，就是甲状旁腺功能减退症。

颈前手术是甲状旁腺功能减退症最常见的病因，大约占75%。甲状腺、甲状旁腺、喉或其他颈部良恶性疾病手术均可导致术后甲状旁腺功能减退症，统计数据发现，术后低钙血症者中3%~30%的患者发展为慢性甲状旁腺功能减退症，其中甲状腺全切术可以造成多达7%的患者出现术后甲状旁腺功能减退症。

颈部术后为什么发生低血钙？

甲状旁腺的体积较小，只有黄豆那么大，颜色与甲状腺组织相似，紧紧贴着甲状腺，有时候还长在甲状腺里面，每个人甲状旁腺的解剖位置在不同病例中也有差异。甲状腺全切除加颈淋巴结清扫时，很难将所有旁腺一一保留，上位甲状旁腺位置较固定，容易保留，而下位甲状旁腺只有在很少情况下能一一分出；绝大部分误切的甲状旁腺来源于甲状腺内，手术技术的改变并不能减少这种风险。

另外，手术难免要切除分离甲状旁腺周围的组织，容易影响到甲状旁腺的血供，进而影响其功能。甲状旁腺的血供精细又复杂，正常的甲状旁腺功能依赖于血供的成功保留，甲状旁腺的动脉血供和静脉引流被阻断或损伤都有可能引起术后甲旁减。因此，即使医生成功保留甲状旁腺组织并不等于完全避免了甲旁减。

除了手术操作本身，既往有颈部手术和（或）放射治疗史、患者存在自身免疫甲状腺疾病基础、术前钙和维生素 D 缺乏等患者自身因素，也是术后甲旁减发生的危险因素。

术后低血钙的多种情况及不同严重程度：

1.生化甲旁减：全段PTH低于正常，伴低钙血症，不一定出现低钙血症的症状或体征。这个生化甲旁减的定义是为了提醒我们，颈部术后没有出现低钙的症状和体征并不等于没有甲旁减，生化学甲旁减不一定比临床甲旁减的病情程度轻，准确和可靠的实验室指标检测对于诊断甲旁减非常重要。

2.低钙血症：血总钙水平低于正常，但不一定出现症状。术后急性低钙血症一般在血清 PTH 水平降低之后出现，通常在术后 24～72 h 内血清钙离子降至最低点。出现急性甲旁减时，积极补充钙剂和活性维生素 D，甲状旁腺功能恢复的机会还是很大的。

3.临床甲旁减：在生化甲旁减基础上，伴有低血钙症状和或体征。

低钙血症的症状体征是什么样的？

低钙血症使神经细胞、肌细胞收缩的阀值降低，导致神经肌肉兴奋性增高、心电传导不稳定。最常见的早期症状为口周及指尖感觉异常、麻木及刺痛感，肌肉僵硬与痉挛。神经精神症状包括思维混乱、易怒、抑郁、头晕等。体征包括可观察到的自发痉挛和可被刺激诱发的痉挛。典型的临床证据有Chvostek征阳性及Trousseau征阳性。心脏方面，随着低钙血症进展，可出现心电图QT间期延长及尖端扭转型室性心动过速，进一步可发展为心室纤维颤动。

1.相对甲旁减：实验室指标正常，但有低血钙症状，需要药物治疗才能缓解。这是因为每个人的体质不同，对低血钙的耐受能力不同。

2.暂时性或一过性甲旁减：甲旁减持续≤术后6个月。

3.永久性甲旁减：甲旁减持续＞术后6个月。

为什么会暂时性甲旁减还能恢复呢？这就像人经历过手术的创伤需要一定时间去恢复一样，甲状旁腺在手术中会受到血供、顿挫伤等损伤，其功能的恢复也需要一定的时间。

二、术后低钙什么情况暂时不需要治疗，哪些必须治疗？

（注：不同医院的检测系统不同，以下参考值会略有差异，具体请以检查医院数值为准）

无需处理：术后20分钟及以上检测PTH值超过20pgmL，不需要密切的血钙监测和补钙。

经验性预防：当术后PTH小于15pg/mL时，发生甲旁减的风险增高，应及时予以预防性钙剂和骨化三醇口服，并连续监测血钙水平直至稳定。这时候甲状旁腺可能受到一定程度的损伤，术后经验性预防补钙，可能会有助于患者渡过“顿抑”或暂时的甲状旁腺功能紊乱阶段，直至甲状旁腺功能恢复，但实际上部分患者并没有出现真正的甲旁减，无需长期补钙。当术后PTH≥15 pg/mL，则视为减量或停用钙剂/骨化三醇的信号。

轻中度甲旁减：对早期或轻、中度甲旁减患者（PTH＜15pg/mL、血钙＜8.5mg/dL或离子钙＜1.1nmmol/L），就应该考虑补钙治疗。如果单独口服药物可以维持稳定正常的血钙水平，则应逐渐减少骨化三醇和钙剂的药量，直至停药。

进展性/症状性甲旁减：在上述治疗的情况下，如果甲旁减的症状或体征还在加重且血钙持续低于7mgdL，应开始静脉补钙。

三、哪些情况需要终生治疗？如何治疗？

术后永久性甲旁减的定义以术后 6 个月为分界点，不能恢复的甲旁减为永久性甲旁减需要终生治疗，并定期监测。

治疗目标：长期甲旁减管理的目标是维持血钙处于无症状的范围内，防止出现明显具有临床意义的低血钙或高血钙及其相关并发症，保护骨骼健康。应维持血钙在正常参考范围的低限，血磷不高于正常范围的高限。

补钙和D治疗的长期并发症风险：长期持续存在的甲旁减会明显影响生活质量。即使血钙维持在正常范围，失去PTH对钙代谢调节的长期不良后果包括肾结石、肾钙化、基底节钙化、异位软组织钙化、白内障以及骨代谢缺陷：少数情况会导致肾衰而需要血液透析或肾移植。骨的脆性增加，在负重后容易导致微小骨折。另外，甲旁减患者的焦虑及不适感都会增加。

并且，部分永久性甲旁减患者经传统治疗（钙剂和骨化三醇）后血钙仍然难以维持，或者控制血清钙或症状所需的口服药物用量很大（超过 2.5 g 钙或＞1.5 μg 活性维生素 D 或＞3.0 μg 1-α维生素 D 类似物），或者出现治疗相关副作用，导致身心健康严重受损、生活质量显著下降。

激素替代治疗：激素缺乏性疾病的理想治疗方式是激素替代治疗，甲旁减是为数不多的尚无常规替代治疗药物的激素缺乏性疾病，但已经初见曙光。TransCon PTH是一种正处于研发中的用于治疗成人甲状旁腺功能减退症的长效PTH前体药物，通过缓慢可控地释放药物原型，恢复24小时内PTH的正常生理水平，以解决甲状旁腺功能减退症带来的短期症状和长期并发症，有望实现PTH替代疗法。根据已经发布的临床Ⅱ期研究结果，支持TransCon PTH能够作为PTH激素替代治疗方法，目前国内正在进行Ⅲ期临床研究。

参考文献：

Orloff LA, Wiseman SM, Bernet VJ, Fahey TJ 3rd, Shaha AR, Shindo ML, Snyder SK, Stack BC Jr, Sunwoo JB, Wang MB. American Thyroid Association Statement on Postoperative Hypoparathyroidism: Diagnosis, Prevention, and Management in Adults. Thyroid. 2018 Jul;28(7):830-841.