我们团队特殊CT引导经皮肺穿刺病例之一低纤维蛋白原并凝血功能障碍的肺结节胸腔镜微创手术病例

薛兴阳主任医师团队最近成功救治一例低纤维蛋白原并凝血功能障碍的肺结节胸腔镜微创手术病例。

病人是一个复杂的机体，随着人口老龄化等肺癌患者就诊及手术前，会合并肺癌手术前的各种各样的需要注意或需要治疗的合并症。合并症的存在可能掩盖癌症本身的症状，延误癌症的诊断，同时也有可能妨碍癌症治疗方案的选择，最终使得癌症治疗的过程和效果复杂化。怎样快速有效处理胸外科手术术前合并症使患者尽快得到有效的肺癌治疗尤其是手术治疗是我们有着丰富的经验的医疗特色之一。

在既往的职业生涯中本人遇见过各种各样需要重视和处理的合并症，若不重视和积极处理将导致围手术期并发症增加，甚至危及病人的生命。我们曾经处理过的肺癌术前合并症主要有以下：呼吸系统的低于胸部手术极限的低肺功能慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘病、急性肺感染后等；心血管系统的控制不良的高血压病、窦缓、房颤、频发早搏等心律失常、冠心病不稳定性心绞痛、心梗心脏支架植入术后等；消化系统的有手术禁忌的转氨酶升高、低蛋白血症等肝功能异常、急性胆囊炎、消化道溃疡急性期等；泌尿系统的各种原因引起的急慢性肾功能不全等；血液系统的有手术禁忌的凝血功能异常及贫血等；内分泌代谢系统的血糖报危急值的糖尿病、急性发作的高尿酸痛风症、重度肥胖症等；风湿免疫系统的系统性红斑狼疮等；骨软组织系统的骨折术后、股骨颈等关节置换术后急性期、股骨头坏死下肢活动障碍后遗症等；神经系统的脑出血、脑梗死后认知功能及运动异常后遗症等；精神系统的抑郁症等。下面看看一个最近成功完成一例低纤维蛋白原并凝血功能障碍的手术经典病例。

患者中年女性，是一位人民教师，因发现肺多发磨玻璃结节2月余入院。入院后完善相关检查，发现她的凝血功能指标纤维蛋白原（FIB）仅为正常值的四分之一（其为0.44g/L ↓，正常值为1.80 - 3.50g/L）。肺多发磨玻璃结节其中的右上肺尖胸膜下磨玻璃结节高危。患者手术意愿强烈，经ICU、血液科、输血科、麻醉科等多学科讨论（MDT）认为无绝对手术禁忌症，建议围手术期加强监测，必要时补充血浆或纤维蛋白原。经过精心准备，成功行胸腔镜右上肺结节切除术。本患者纤维蛋白原浓度降低，基因测序未能发现突变，考虑患者和家族成员既往无明显出血和血栓病史，因此围手术期未予纤维蛋白原输注，仅给与冰冻血浆处理，顺利完成手术且术后未发生异常出血。对该类患者采取的任何治疗都应该考虑个人及家族史中是否有出血或者血栓事件发生，坚持个体化治疗原则，尤其是在妊娠和手术时。有报道，当患者个人或家族史中有出血情况发生时，给予纤维蛋白原输注治疗；有血栓事件发生时，应用低分子肝素进行治疗；无症状者，除了密切观察及监测纤维蛋白原水平外，不需要进行特殊治疗。术后病理为右上肺尖段腺癌，以原位腺癌为主，局灶有微小浸润倾向，邻近脏层胸膜。该患者肺癌位于胸膜下，若继续发展有突破胸膜，胸膜种植转移风险。患者的积极手术意愿、我们团队的充分准备及医护患的密切配合是该例患者朋友成功治疗的保证。患者术后顺利康复出院。

随着人口老龄化等原因，近年来有多合并症的肺癌肺结节需要胸腔镜微创手术的患者越来越多，我们团队对这类患者有着丰富的管理经验，我们为病人全心全意服务不仅局限在住院期间，还延伸到院前及院后！感谢我们广州医科大学附属肿瘤医院强大的多学科团队，感谢新老患者朋友及患者家属信任和认可！为每位患者朋友选择最适合的诊断及治疗方法促进顺利快速康复使我们不变的追求！我们会加倍努力提高医疗技术及服务能力，为服务好每一位患者朋友我们会继续加倍努力！

原发性低纤维蛋白原血症及先天性纤维蛋白原缺乏症

纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）是由Aα、Bβ、γ三条同源多肽链通过29对二硫键连接而成的对称性大分子糖蛋白，3条肽链（Aα、Bβ、γ）分别由4号染色体（4q28-30）50 kb区域内的3个独立同源基因FGA、FGB、FGG按顺序编码，并在肝细胞核糖体合成其前体蛋白，易位到粗面内质网腔将信号肽切除，通过疏水反应及二硫键形成，最后在分子伴侣 GRP78 帮助下进行正确折叠、装配后，分泌到循环血液中。正常人血浆含量为2.0～4.5 g/L，是人体内含量最高的凝血因子。在凝血酶的作用下，可溶性纤维蛋白原转变为不可溶性纤维蛋白多肽，参与止血过程，还可作为血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa的受体，参与血小板的活化聚集作用。FIB浓度与全血黏度呈正相关，随着FIB 水平升高，血小板与红细胞聚集能力增强，且FIB 能刺激平滑肌细胞增生，促使脂质斑块聚集，引起血栓。

原发性低纤维蛋白原血症是一种少见的出血性疾病，是无纤维蛋白原血症的一种杂合状态，为常染色体隐性遗传病，实验室检查可见血浆中纤维蛋白原( FIB) 含量低。

先天性纤维蛋白原缺乏症（congenital afibrinogenaemia）是一种常染色体隐性或不完全隐性遗传的凝血缺陷病的纯合子状态，血液纤维蛋白原缺乏以致出血倾向，而血小板和巨核细胞则含纤维蛋白原。半数以上病人双亲系近亲婚配。

纤维蛋白原替代治疗的选择

目前有关纤维蛋白原的补充，在多数欧洲国家，主要使用冻干的纤维蛋白原浓缩物。

1. 血浆：外伤及手术患者中常习惯性输注血浆，而最新研究表明，除外外伤，多数临床适应证中，血浆并不能使患者获益。一些研究报告还显示，血浆可能增加输注相关的致病率。一项关于在创伤和手术中利用血浆或纤维蛋白原浓缩物替代治疗的研究，从出血、输血要求和纤维蛋白原水平三个方面，评估了血浆和纤维蛋白原浓缩物的效果，发现血浆疗效不一，在使用血浆治疗患者中 28%有所改善，22%恶化，对非大出血或手术患者，死亡率增加 20%；而使用纤维蛋白原浓缩物的患者70%预后改善。因此，输血相关的循环超负荷和补充纤维蛋白原水平的不稳定性阻止血浆成为一种高效疗法。

2. 冷沉淀：包含纤维蛋白原、VWF和F，是纤维蛋白原的重要来源。每单位冷沉淀含 200～250mg纤维蛋白原，尽管每个单位冷沉淀中纤维蛋白原的浓度有所不同，成人标准剂量为 8～10 U。冷沉淀不仅用于纤维蛋白原的替代治疗，还用于VWF和F缺乏患者的治疗。由于冷沉淀是一种未经抗病毒处理的、多个供者来源的血液制品，且在输注前也需要时间解冻和汇集，尽管被广泛使用，但多个研究及指南均严格限制其应用。如果有特定因子浓缩物，指南不推荐使用冷沉淀来控制低纤维蛋白原相关的出血。

3. 纤维蛋白原浓缩物：商业纤维蛋白原浓缩物来源于经过纯化、灭活病毒和去除杂质的多供体的经过巴氏消毒后的冻干产品，不要求交叉匹配。目前国际上已有四种纤维蛋白原浓缩物被批准上市，国内上市产品主要适应证包括：①先天性纤维蛋白原减少或缺乏症；②获得性纤维蛋白原减少症（DIC，产后大出血和因手术、外伤或内出血等引起的纤维蛋白原缺乏而造成的凝血障碍）。