《关爱患者-关注甲旁减并发症》夏文芳大夫公益直播回顾

并发症一直是令甲旁减患者很头疼的问题，为什么会出现并发症，可能会有哪些并发症，并且该如何治疗，这都是患者很关注的问题。

2022年11月17日晚，甲旁减科普健康号携手好大夫平台举办第十一场甲旁减患者教育主题公益活动--《关爱患者-关注甲旁减并发症》，本场直播聚焦于甲旁减患者并发症方面，帮助患者树立正确治疗观念，少走弯路，减少不必要的医疗花销。

主讲人介绍：

（直播回顾视频内容，搜索好大夫健康号：甲旁减科普健康号）

本次直播中，专家对患者提出的问题作出了解答，以下为直播部分文字片段！

一、甲旁减的并发症简介

• 甲旁减为什么会出现并发症？

甲状旁腺功能减退症简称甲旁减，是甲状旁腺激素缺乏性疾病，甲状旁腺激素的主要作用是调节体内钙和磷的代谢，缺乏时在急性期可以引起急性低血钙的症状，比如手足搐溺，四肢及口周麻木；由于目前的治疗方法不能完全替代甲状旁腺激素的功能，长期慢性的钙磷代谢异常会造成全身多个系统的损害，带来多种慢性并发症。

长期钙磷代谢异常是引起并发症的根本原因：甲状旁腺激素是维持血钙水平的重要激素，通过动员肠道吸收、肾脏重吸收钙以及骨骼释放钙的多种途径升高血钙，一旦缺乏会严重影响血钙水平，同时，甲旁减促使肾脏排出磷，使血磷下降。甲旁减引起钙、磷代谢紊乱，导致血液中低钙高磷、尿钙、尿磷低。

治疗方式不理想：大多数激素缺乏症用激素替代治疗，然而目前术后甲旁减的治疗主要是长期口服钙剂和维生素D治疗，这种治疗方法只围绕纠正甲旁减导致的钙磷代谢紊乱，不能实现PTH的生理替代，部分患者的血钙仍然不能达到目标水平，这种治疗方式很容易出现高磷、高钙尿。

疾病管理不充分：由于疾病长期性，很多患者不能坚持复查和治疗。另外，治疗要求是个体化的，需要根据检测结果调整用药，难以实现精准控制，容易治疗不足，或治疗过度，都会引起慢性并发症。

• 甲旁减会出现哪些并发症？

肾脏：肾脏是甲旁减容易出现并发症的脏器，由于甲状旁腺激素促进肾重吸收钙、排出磷的作用缺失，容易发生高钙尿症，高磷加上高钙的尿容易导致肾结石、肾钙沉着症，甚至引起慢性肾功能不全。若甲旁减治疗不足，血清钙浓度下降，钙的过滤负荷也随之下降，导致钙离子沉积于肾脏，也会增加肾结石的风险。

与无甲状旁腺功能减退的患者相比，甲旁减患者发生肾脏疾病风险为4.85倍，慢性肾病的风险为2.91倍，肾结石风险为3.86倍，进行影像学检查的患者中有21.8%-31%的人存在肾结石或者肾钙化。

肾功能不全发生时，初期没有什么症状，进展也是悄无声息，等出现症状时已经到了失代偿期，想要早期发现肾损害就必须定期验血检查肾功能，做B超看看肾脏有没有出现钙化和结石。

异位钙化：由于血液中钙磷比例失常，就容易发生钙和磷酸盐的沉淀，产生异位钙化，异位钙化就是指过多的钙沉积在身体骨骼以外的部位。

• 钙化发生在肾脏，可能导致肾结石；

• 钙化发生在眼睛，可能引起白内障；

• 钙化发生在大脑，可能引起癫痫发作；

• 钙质沉着在皮下、血管壁、肌腱、四肢及关节周围的软组织中，可引起关节僵直疼痛等。调查发现进行过脑成像的甲状旁腺功能减退症患者，其中25%的患者被观察到脑钙化。

神经精神异常表现：大脑钙化可引起神经精神异常，同时，大脑神经活动也是依靠电传导来实现，依赖钙离子进行电流传导，甲旁减可能通过钙离子不足影响大脑活动。

可能出现癫痫发作，兴奋易激动，焦虑，抑郁，记忆减退，疲乏无力，反应迟钝等，甚至出现幻觉、性格改变。

对300例甲旁减病人的访谈发现，＞50%的受访者表示有认知和情感症状，包括嗜睡（72%）、记忆丧失（65%）、睡眠障碍（57%）、焦虑（59%）、抑郁（53%）。

胃肠道症状：胃肠道的蠕动是平滑肌收缩产生的，肌肉的收缩离不开钙离子的参与，因此长期血钙高或低于症状，胃肠蠕动就会异常，如果蠕动过慢，就会有便秘，如果蠕动过快，就会发生发作性腹部绞痛或伴有脂肪泻。

心血管系统：心脏的正常跳动依赖于正常的心电传导和心肌收缩，正常的心脏节律性收缩，在从窦房结到心室壁传导的电流控制下，心房和心室依次有序收缩，无论是心脏的电流传导，还是心肌收缩，钙离子都是必须的离子，缺钙可以引起心肌收缩无力、心律失常。

长期严重的 HP可导致充血性心力衰竭、胸痛、心律失常，心电图出现心脏传导阻滞、长 Q- T间期和 ST- T改变。

一项历史对照研究结果（88%为术后甲旁减）发现，随着甲旁减病程延长，心血管疾病（中风和缺血性心脏病发作）风险也随之增加，病程＞12.7年的病人心血管疾病风险为病程≤12.7年的2.69倍，病程≥20.2年病人是＜7.2年的3.67倍。

眼睛：可引起白内障及角结膜炎，也可出现视乳头水肿和角膜钙化。

骨骼：甲状旁腺素升高血钙的机制之一，是把骨骼中的钙释放出来，骨骼中的钙释放到血液中之后，就会有新的钙质补充进去，从而进行骨骼的新陈代谢，即骨转化，在这个过程中，一些骨质的微损伤也得到修复，从而维持骨骼的强度，在缺乏甲状腺素时，骨骼的新陈代谢和自我修复机制失灵，骨的脆性增加。

调查显示慢性甲旁减患者的骨折风险增加2.22倍。

肌肉：骨骼肌的收缩和心肌、胃肠道平滑肌一样，都离不开钙离子的作用，慢性甲旁减患者会出现体力下降，劳动能力下降。美国的调查发现，85%的慢性甲旁减患者不能正常完成家务。

外胚层器官改变：皮肤、毛发、指甲、牙齿、眼睛这些器官属于外胚层器官，慢性低钙血症患者的皮肤干燥、浮肿且粗糙；毛发粗糙、脆弱和稀疏伴斑秃；脆甲症；牙齿易脱落，牙釉质发育障碍。

小结：甲旁减的并发症涉及身体的多个系统，如泌尿系统，神经系统、循环系统、消化系统、运动系统，对患者的生活质量产生很大的影响，令患者无精打采，身体各种不适，疲乏无力，心情抑郁或烦躁，所以一定要进行积极的监测和预防。

二、并发症的治疗

一旦发生并发症，治疗的方法是非常有限的。

1. 调整治疗方法或剂量：如果血钙水平较高，应将血钙水平控制在正常范围的较低水平，以减少高钙尿。如果血钙没有达到正常水平，查找原因，调整剂量钙剂及维生素D的种类或剂量，使血清钙恢复正常水平。有条件的可使用激素替代治疗。
2. 噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂联合低盐饮食可减少尿钙排泄，可被认为是辅助治疗。
3. 磷酸盐结合剂：使用磷酸盐结合剂如西维拉姆和碳酸镧的研究一直很有限。由于钙是一种有效的磷酸盐结合剂，在进餐时服用不同剂量的钙补充剂可能是控制高磷血症的更好方法。
4. 饮食：保持每日充足的水摄入量和限制饮食钠可以降低肾脏钙化的风险，这已在特发性高钙尿症患者中得到证实。
5. 对症治疗：对影响到生活的严重症状，可根据病情严重程度酌情对症治疗。例如，发生便秘或胃肠绞痛，可到消化科用药物对症处理。
6. 心理调整：通过多与病友和亲友交流、多参加文体活动来减少抑郁、焦虑，严重的可以心理咨询或药物治疗。

一、 如何预防并发症？

• 加强疾病管理：规律用药、定期随访，让血钙血磷等维持在合理范围，是防止或减缓并发症出现的关键。

定期监测和合理的血钙目标：定期监测血钙、血磷和血肌酐，复查肾脏超声。

• 激素替代治疗：激素替代治疗有望预防慢性并发症。激素替代治疗是激素缺乏症比较理想的治疗方式，一种叫做TransCon PTH的药物，通过缓慢可控地释放药物，维持24小时甲状旁腺激素的正常生理水平，更好地实现替代体内甲状旁腺激素的分泌，有望解决甲状旁腺功能减退症带来的短期症状和长期并发症。目前，美国FDA已经接受该药用于治疗成人甲旁减的申请，并进行优先审查，我国也正在进行该药的Ⅲ期临床试验，上市也可以期待了。

参考文献：

Hadedeya D, Kay J, Attia A, Omar M, Shalaby M, Youssef MR, Shama M, Toraih E, Kandil E. Effect of postsurgical chronic hypoparathyroidism on morbidity and mortality: a systematic review and meta-analysis. Gland Surg. 2021 Oct;10(10):3007-3019.

Gosmanova EO, Chen K, Rejnmark L, Mu F, Swallow E, Briggs A, Ayodele O, Sherry N, Ketteler M. Risk of Chronic Kidney Disease and Estimated Glomerular Filtration Rate Decline in Patients with Chronic Hypoparathyroidism: A Retrospective Cohort Study. Adv Ther. 2021 Apr;38(4):1876-1888.

K David, C Moyson, D Vanderschueren, et al. Long-term complications in patients with chronic hypoparathyroidism: a cross-sectional study[J]. European Journal of Endocrinology,(2019) 180, 71–78.

程少浩，苏艳军，程若川. 术后甲状旁腺功能减退症危害研究进展[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(9):1049-1055.

Pal R, Bhadada SK, Mukherjee S, Banerjee M, Kumar A. Fracture risk in hypoparathyroidism: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int. 2021 Nov;32(11):2145-2153.

Gafni RI, Collins MT. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2019;380(18):1738-1747.