治疗手记① | 二次移植后复发伴GVHD的急性髓系白血病怎么治？

急性白血病（AL）是原始及幼稚细胞（白血病细胞）在骨髓内异常增生而引起的血液系统恶性肿瘤，异常增生的原始、幼稚细胞在骨髓聚集，抑制正常造血功能，还可能侵犯骨髓外的组织，如中枢、睾丸、肝脾淋巴结等。其主要分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓细胞白血病（AML），临床中成人以AML多见，儿童则以ALL多见。

近期，一位二次移植后复发伴随移植物抗宿主病（GVHD）的急性髓系白血病的患者，尽管疾病治疗过程复杂，但在高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院医生团队的努力下，经过个性化治疗方案已获得初步胜利，后续将给予维持治疗。

☆ 患者病例 ☆

既往治疗史：

患者，女，42岁，2012年2月诊断为急性髓系白血病伴双CEBPA突变。

诊断后予以HAD、DA、MA、CAG等方案化疗共6疗程，之后IL-2维持，多次查骨髓为完全缓解状态。

2013年8月骨髓流式残留检测阳性，MRD为0.845%，给予化疗达MRD阴性后于2014年5月行弟供姐半相合移植。

2019年1月再次骨髓复发：原始粒细胞占70.5%，按常规方案（化疗、供者淋巴细胞输注、干扰素等）治疗，病情反复。至2020年8月骨髓形态学原始细胞为20.5%。

北京高博博仁医院：

2020年8月入北京博仁医院移植科后给予CAG方案治疗，10月12日查骨髓细胞学完全缓解，流式见1.04%异常髓系原始细胞，于2020.10.26行子供母半相合移植。移植后+28天评估骨髓完全缓解，流式残留阴性。此后多次随访检查骨髓形态和流式均阴性。

然而，2021年7月常规复查时发现患者又出现残留水平肿瘤复发，流式见0.47%异常髓系原始细胞。检查结果见下图：

☆ 治疗存在的挑战和我们的应对措施 ☆

该病例为急性髓系白血病二次移植后复发，历经多轮化疗，第一次移植后复发曾予以供者淋巴细胞输注及干扰素等治疗效果不佳，她还能有什么治疗选择？

幸运的是，我们发现她肿瘤细胞的流式检测显示有CD19抗原表达，我们曾经用CD19-CART治疗过急髓患者，相关研究文章发表于今年的European Journal of Cancer, 所以可以考虑给予CD19-CART细胞治疗。但该患者存在移植后慢性排异，皮肤排异明显，表现为全身皮肤粘膜多处色素沉着，部分皮肤有色素脱失，后背、手心可见红色皮疹；指甲和趾甲断裂、分岔、萎缩。而我们之前另一项研究发现，CART治疗会加重排异，使原有症状加重或出现新的排异（相关文章发表于American Journal of Hematology），故此患者行CART治疗面临出现严重排异的风险。但CD19靶点于她而言是一个不错的治疗选择，我们于是考虑可以借用治疗急性B淋巴细胞白血病的CD19/CD3双特异性抗体进行治疗。

☆ 治疗及随访 ☆

患者入我科后即给予CD19/CD3双特异性抗体治疗，2周后评估骨髓细胞学流式残留转阴、原CEBPA基因突变位点定量检测阴性，达到分子学水平的深度缓解。抗体治疗一月后患者皮排有加重，加用芦可替尼后好转。骨髓检查仍显示细胞学完全缓解、流式阴性、CEBPA基因突变位点定量检测阴性。

我们之前的研究显示，CD19-CART后获得完全缓解的急髓患者通常不能维持长期完全缓解，因此该病例我们后续仍计划给予维持治疗。

目前患者治疗后3月余，仍为完全缓解状态，处于维持治疗中。

关于病例的讨论

二次移植后复发急性髓系白血病预后差，无标准治疗策略和方案，多数建议放弃治疗。目前新的免疫及靶向药物的出现给部分患者带来新的治疗选择和希望。上述患者经过个性化治疗方案获得初步胜利。我们仍会根据患者情况进一步给予维持治疗，以期获得更长时间的完全缓解。我们也希望随着医疗技术不断进步，出现更多治疗新药，使更多移植后复发急性髓系白血病患者获益！