急性白血病

急性白血病（AcuteLeukemia）是一种血液系统恶性肿瘤，主要分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓性白血病（AML）。在经过初始治疗后，巩固治疗对于提高患者的生存率和降低复发风险具有重要意义。1.急性白血病的初始治疗急性白血病的初始化疗目的是快速杀死体内的癌细胞，达到缓解病情。然而，单纯的初始治疗可能无法完全清除所有的白血病细胞，尤其是潜在的残留病灶（MRD）。2.疗效评估与残余病变虽然初始治疗可以显著减少白血病细胞数量（极大地消灭敌人的有生力量），但通常会有少量的肿瘤细胞残留（MRD）。这些残留的细胞会在未来的某个时间点复苏，导致疾病复发。因此，通过巩固治疗加强这种疗效至关重要。残留的病灶或者治疗后的残余白血病细胞越少，越不易复发！3.巩固治疗的目的清除残余病变：巩固治疗可以进一步减少体内残留的白血病细胞（MRD），降低复发的风险。提高生存率：通过巩固治疗，可以显著提高患者的长时间生存率。恢复正常造血功能：巩固治疗可以帮助患者恢复正常的造血功能，从而改善生活质量。善于利用巩固治疗的间隙，做好充分的休整，但时间一般不要过长，10-15天左右为宜，以免残留白血病获得喘息的时间，死灰复燃！4.巩固治疗的方式强化疗：使用不同的化疗药物以清除残留的白血病细胞。以绝对优势火力尽可能彻底消灭残余白血病细胞！干细胞移植：对于某些高风险患者，可以选择进行干细胞移植以实现更好的效果。5.结语总之，急性白血病患者在初始治疗后进行巩固治疗是非常必要的，它可以有效降低复发风险。这种治疗过程需要专业的医疗团队进行评估和制定方案，患者应积极配合治疗，并保持良好的生活习惯，以助于恢复和健康。

近日，广州医科大学附属市八医院（下简称“广州八院”）血液内科成功为一位艾滋病合并急性白血病的患者进行了自体造血干细胞移植术，是华南地区首例艾滋病合并急性白血病的自体造血干细胞移植，填补了相关领域空白。艾滋病合并急性白血病的治疗常常束手无策。这是一个医学难题，也是一个社会难题。艾滋病患者本身免疫功能差，合并急性白血病后造成双重免疫缺陷，相比普通人群，移植过程中感染的风险更高，预后更差，治疗难度加大。因此，过去有很多艾滋病合并血液肿瘤的患者都被放弃，十分痛心。为了解决艾滋病合并急性白血病患者的治疗难题，广州八院血液内科陈玲珍主任带领科室医护团队，攻坚克难，下足“绣花”功夫，在诊疗和移植过程中严密观察病情，进行严格的感染预防和抗感染管理以及移植并发症的管理，整个移植过程患者没有出现感染并发症，移植过程出乎意料的顺利，移植+9天粒细胞植入，移植+12天血小板植入，移植+13天顺利出仓。陈玲珍主任带领科室医护团队用心用情用智, 做免疫缺陷人群合并血液肿瘤患者有力的“医靠”，用责任和担当守护患者健康。广州八院血液内科陈玲珍主任带领团队多年来致力于免疫缺陷人群合并血液肿瘤（淋巴瘤、骨髓瘤、白血病等）的救治，尤其是淋巴瘤领域取得了令人瞩目的成就，得到同行和患者的高度认可，并开展了相关学术研究和技术分享，力求将相关医疗成果“惠及全国患者”。

急性白血病，也就是俗称的“血癌”，常常作为一种不治之症出现在影视作品中。很多人以为儿童和青少年是白血病的主要患病人群，实际上，急性髓系白血病患者中，70%以上超过60岁。急性白血病起病很急，有的甚至起病前一个月体检都没有发现问题。急性白血病最常见的症状有：发热、面色苍白、皮肤出血点、瘀斑等。血常规检查发现异常后，经过骨髓穿刺检查，可以明确诊断是否是急性白血病，如果是，具体是什么类型的急性白血病，是否有特殊的异常基因等等。近年来，随着医疗技术的进步，急性白血病不再是不治之症，更加安全有效的化疗，靶向药，细胞免疫治疗，以及异基因造血干细胞移植等技术可以使相当一部分患者获得完全治愈。 急性白血病的类型有多种，不同类型的治疗药物和方案也不同。首先，急性早幼粒细胞白血病，即我们常说的M3型，起病时常常非常凶险，有比较明显的凝血功能异常，全身多部位出血的表现。通过采用我们中国学者发明的全反式维甲酸和三氧化二砷（也就是俗称的砒霜）为主的治疗方案，患者在度过最初一个月左右的危险期后，再经过规范的巩固和维持化疗，大约80%以上的患者可以获得治愈，一般不需要做移植，这也是目前急性白血病中治愈率最高的一种类型。除了急性早幼粒细胞白血病以外，儿童最常见的是急性淋巴细胞白血病，通过规范的诊断和化疗，大约80%可以得到治愈，停药以后，可以恢复正常的学习和生活，甚至结婚生子。少数常规化疗效果不好的患者，需要做细胞免疫治疗或者异基因造血干细胞移植，这其中仍有相当一部分可以获得治愈。成人最常见的类型是急性髓系白血病，通过化疗，部分需要加用靶向药，在白血病得到控制后，再进行异基因造血干细胞移植，可以使大约70%的患者获得治愈。因此，总的来说，急性白血病不是不治之症，通过积极有效的治疗，是可以使相当一部分患者获得治愈。

阿糖胞苷（Cytarabine,Ara-C）在急性髓系白血病（AML）的治疗中，其剂量通常根据治疗阶段和患者的具体情况来调整。阿糖胞苷的剂量可以分为低剂量、中剂量和高剂量，分别适用于不同的治疗目标和患者群体。以下是阿糖胞苷的剂量分组和具体应用：阿糖胞苷的剂量分组低剂量阿糖胞苷：剂量范围：一般为每天10-20毫克/平方米（mg/m²）皮下或静脉注射，连续7-10天。适用情况：主要用于年老体弱或不能耐受高剂量化疗的患者，以及某些特定的慢性病患者。低剂量阿糖胞苷也可以作为维持治疗的一部分。中剂量阿糖胞苷：剂量范围：一般为每天100-200毫克/平方米（mg/m²）静脉注射，连续5-7天。适用情况：常用于初始诱导治疗和巩固治疗，以达到完全缓解和巩固缓解状态。高剂量阿糖胞苷（HiDAC）：剂量范围：一般为每平方米体表面积1-3克（g/m²），每12小时一次，连续3-6天。这意味着总剂量可达每天2-6克/平方米。适用情况：主要用于AML的巩固治疗阶段，特别是在年轻患者和那些在初始治疗后达到完全缓解的患者中使用。阿糖胞苷在不同治疗阶段的应用诱导治疗（InductionTherapy）：标准方案：常用7+3方案，即7天的阿糖胞苷（每天100-200mg/m²，静脉注射）联合3天的蒽环类药物（如柔红霉素或阿柔比星）。目标：减少白血病细胞数量，达到完全缓解（CR）。巩固治疗（ConsolidationTherapy）：高剂量阿糖胞苷（HiDAC）方案：通常使用1-3g/m²，每12小时一次，连续3-6天，每个疗程间隔4-6周，共2-4个疗程。目标：消除残留白血病细胞，防止复发。维持治疗（MaintenanceTherapy）：低剂量阿糖胞苷方案：每天10-20mg/m²，皮下或静脉注射，按周期进行。目标：维持缓解状态，延长无病生存期。实际临床应用示例年轻患者（<60岁）：诱导治疗：7+3方案，即7天100-200mg/m²的阿糖胞苷联合3天的蒽环类药物。巩固治疗：高剂量阿糖胞苷1-3g/m²，每12小时一次，连续3-6天，共2-4个疗程。老年患者（≥60岁）：诱导治疗：可能使用标准剂量的阿糖胞苷（如7+3方案），或调整为低剂量化疗以减少毒性。巩固治疗：剂量可能降低，或者采用中剂量的阿糖胞苷方案。副作用管理骨髓抑制：导致白细胞、红细胞和血小板减少，增加感染、贫血和出血的风险。胃肠道反应：如恶心、呕吐、腹泻和口腔溃疡。神经毒性：高剂量阿糖胞苷可能引起中枢神经系统毒性，如共济失调和癫痫发作。肝肾功能损害：需要定期监测肝功能和肾功能。结论阿糖胞苷的剂量和使用方案在AML的治疗中应根据患者的具体情况和治疗目标进行个体化调整。不同剂量分组（低剂量、中剂量和高剂量）用于不同的治疗阶段和患者群体，以最大限度地提高疗效并管理副作用。

高剂量阿糖胞苷（HiDAC）在急性髓系白血病（AML）治疗中的有效性和治愈率在很大程度上取决于多种因素，包括患者的年龄、AML的具体亚型、患者的总体健康状况和治疗反应。以下是关于高剂量阿糖胞苷治疗AML的临床治愈率的一些重要信息：高剂量阿糖胞苷治疗AML的治愈率年轻患者（<60岁）：完全缓解率（CR）：大约70-80%的年轻AML患者在接受标准诱导治疗（通常包括阿糖胞苷和蒽环类药物）后可以达到完全缓解。长期生存率：对于接受高剂量阿糖胞苷作为巩固治疗的患者，5年无病生存率（DFS）大约在40-50%。具体数据可能因研究而异，有些研究报告更高的生存率。老年患者（≥60岁）：完全缓解率（CR）：老年AML患者的完全缓解率较低，约为50-60%，因为老年患者通常具有更多的合并症和更差的预后特征。长期生存率：老年患者接受高剂量阿糖胞苷的治疗结果较差，5年无病生存率（DFS）约为10-20%。影响治愈率的因素遗传和分子特征：某些基因突变和染色体异常（如FLT3-ITD、NPM1突变）会影响AML患者的预后和治疗反应。不同的遗传和分子特征可以显著影响治疗的有效性和长期生存率。治疗反应：初始诱导治疗后的完全缓解状态是一个重要的预后指标。完全缓解后的巩固治疗，包括高剂量阿糖胞苷的使用，可以显著提高长期生存率。患者的健康状况：患者的总体健康状况、合并症和体能状态（如体能状态评分）都会影响治疗的耐受性和疗效。临床试验和研究数据CALGB19808试验：这项试验评估了高剂量阿糖胞苷在年轻AML患者中的效果，结果显示高剂量阿糖胞苷巩固治疗可以显著提高长期生存率。EORTC-GIMEMAAML-12试验：这项研究比较了不同剂量的阿糖胞苷在巩固治疗中的效果，结果显示高剂量阿糖胞苷可以提高患者的无病生存率和总生存率。结论高剂量阿糖胞苷在AML治疗中的治愈率受多种因素影响，对于年轻患者，特别是那些在初始治疗后达到完全缓解的患者，长期生存率可以达到40-50%。对于老年患者，由于合并症和预后特征较差，治愈率较低。

高剂量阿糖胞苷（HiDAC）在急性髓细胞白血病（AML）的治疗中通常用于巩固治疗阶段。具体的疗程数目可以根据患者的具体情况、治疗反应和临床试验数据来决定。以下是一般情况下高剂量阿糖胞苷的疗程安排：高剂量阿糖胞苷的典型疗程数目诱导治疗（InductionTherapy）：通常不使用高剂量阿糖胞苷，而是采用标准剂量的阿糖胞苷联合其他药物（如蒽环类药物）进行治疗。诱导治疗的目的是达到完全缓解（CompleteRemission,CR）。巩固治疗（ConsolidationTherapy）：高剂量阿糖胞苷在巩固治疗中的应用：典型疗程数目：通常进行2-4个疗程的高剂量阿糖胞苷。每个疗程之间的间隔时间约为4-6周，以允许患者的骨髓和血细胞恢复。具体疗程安排的影响因素患者年龄和体能状态：年轻且体能状态较好的患者可能能够耐受更多的疗程，而年长或体能状态较差的患者可能需要调整疗程数目。治疗反应：如果患者在初始疗程后显示出良好的治疗反应，医生可能会决定继续进行更多疗程的巩固治疗。副作用和毒性反应：如果患者在治疗过程中出现严重的副作用或毒性反应，可能需要减少疗程数目或调整剂量。临床试验和指南：根据最新的临床试验结果和治疗指南，医生会调整具体的疗程安排。举例说明年轻患者（<60岁）：可能接受3-4个疗程的高剂量阿糖胞苷巩固治疗，每个疗程为每平方米体表面积1-3克，每12小时一次，连续3-6天。老年患者（≥60岁）：由于老年患者对高剂量化疗的耐受性较差，疗程数目和剂量可能会减少。例如，可能进行2个疗程的高剂量阿糖胞苷，剂量也可能降低。总结高剂量阿糖胞苷的具体疗程数目在急性髓细胞白血病的治疗中通常为2-4个疗程，主要用于巩固治疗阶段。

患友，女，55岁该患友2019年10月诊断为急性髓系白血病，融合基因阴性基因突变：BCOR,TET2,U2AF1突变染色体：-72019年11月29日在广州某三甲医院进行化疗，阿扎胞苷+高三尖杉酯碱+小剂量阿糖胞苷（不是标准强度化疗，是减低强度的化疗），出现较长时间骨髓抑制，期间肺部感染，抗感染好转2019年12月25日首次入我院。血常规提示三系减少，2019年1月8日骨穿：原始幼稚细胞1%，微小残留病灶阴性2020年1月27日腹痛、发热，抗感染缓解2020年2月5日骨髓：增生轻度减低，原始细胞1%，微小残留病灶阴性2020年3月4日骨髓：增生轻度减低，原始细胞3.5%，微小残留病灶0.57考虑到患者化疗耐受很差，一个很小剂量的化疗，导致非常长时间的骨髓抑制，使得后续化疗无法进行。第一次化疗虽然获得缓解，但是三个月没有治疗，导致微小残留病灶阴性有阴性转为阳性，我们决定不进行巩固，直接移植2020年3月23日进行异基因造血干细胞移植，半相合移植，供者儿子移植出仓后，患者出现严重巨细胞病毒肺炎，经过积极治疗后完全缓解。2021年3月16日再次肺炎，抗感染后缓解。患者随访至今，移植后已3年余，白血病未复发，无其他不适。点评：不是所有的急性髓系白血病在缓解后都需要进行巩固治疗，对于年纪偏大，化疗耐受不好，多个MDS相关基因突变和染色体异常的患者，可以在一个疗程缓解后直接移植，避免过长的骨髓抑制期导致严重感染，失去移植机会。我们这名患友就是在1个小剂量化疗后缓解，但是后续很难耐受化疗巩固，我们积极进行供者准备，及时进行了移植，获得了长期生存。  

患友，女，57岁该患友2019年1月8日就诊广州某大型三甲医院，诊断为急性髓系白血病M2融合基因阴性基因突变：CEBPA双突变、ASXL1突变染色体正常2019年1月10日予以化疗，期间感染，抗感染缓解，2019年2月1日骨穿：原始幼稚细胞5%，微小残留病灶5.05%2019年2月12日返院复查骨穿：缓解，微小残留病灶阴性2019年2月14日予以第2次化疗，伊达比星+VP16(当时国内阿糖胞苷药物紧缺)，期间发热，抗感染后缓解，复查骨穿：缓解，微小残留病灶0.016%2019年5月2日予以第3次化疗，期间发热，抗感染后缓解。2019年6月29日复查骨穿：缓解，微小残留病灶0.0675%该院医生建议移植，因层流床位紧张，建议去外院尽快移植2019年8月12日进行异基因造血干细胞移植，供者为女儿，半相合移植，移植后相当长一段时间，依赖输注红细胞和血小板，诊断血小板植入不良，予以小剂量地西他滨治疗，后血象逐渐恢复。随访期间，患者无明显排异，但是出现舌体包块，经多次磁共振、口腔科医生会诊，诊断为环孢素相关，予以观察，环孢素停药后好转，但仍有异物感随访至今，白血病未复发，生活质量好。点评：CEBPA双突变是低危的分子遗传异常，对化疗很敏感。如果是年轻患者，大多数可以通过强烈化疗，获得长期生存，不一定需要异体移植，但是年纪偏大的患者，耐受不了大剂量化疗，不进行移植，复发率较高。该患友虽然对化疗敏感，但是化疗耐受差，两次化疗之间的间隔长达3个月，也好在是对化疗敏感，没有复发。这名患友虽然是低危组，但是无法按照低危组进行大剂量化疗，因此，移植是一个获得长期生存的不错选择。国际上文献报道CEBPA双突变的患者，15-39岁接受大剂量化疗效果好，但是40岁以上的患者，大剂量化疗的获益就不明显了。自体移植和异体移植比化疗的生存结局好。患友年纪大，在移植后出现造血植入不良的情况，患友本人和家属很焦虑，但是他们很配合治疗，也有耐心，最终血常规完全恢复。移植后植入不良，会发生在约四分之一的患者，经过治疗，大多数患者可以恢复。   

患友，男，26岁2018年10月12日诊断为急性髓系白血病，白细胞164×109/L。融合基因阴性基因突变：DNMT3A,NPM1,FLT3-ITD突变染色体：正常2018年10月19日予以IA化疗，期间发热，抗感染缓解，11月8日复查骨穿：原始幼稚细胞8%，11月14日复查骨穿：原始幼稚细胞2.5%，微小残留病灶4%2018年11月16日第2次化疗，中剂量阿糖胞苷+伊达比星，2018年12月13日复查：骨髓缓解，微小残留病灶阴性2018年12月15日第3次化疗，中剂量阿糖胞苷+伊达比星，2019年1月11日复查：骨髓缓解，微小残留病灶阴性2019年1月12日第4次化疗，中剂量阿糖胞苷。2019年3月5日移植，供者HLA全相合妹妹因为有FLT3-ITD突变，有靶向药物索拉菲尼，移植后用索拉菲尼维持治疗。移植后出现慢性排异，包括皮疹、关节痛、肝酶升高，予以激素、环孢素（后来因肾功能不好，换成芦可替尼），后症状完全缓解随访至今，移植后已4年余，白血病未复发，索拉菲尼已停用，慢排症状已缓解。点评：DNMT3A,NPM1,FLT3-ITD三种突变同时存在，如果不做移植，预后很差，复发率高，应该尽早移植。该患友在获得深度缓解后进行移植，获得长期生存，已经回到工作岗位。

患友，男，51岁2019年5月16日就诊，诊断为急性髓系白血病M2，白细胞27×109/L。融合基因阴性基因突变：CEBPA突变、GATA突变。染色体：正常2019年5月22日予以IA化疗，期间发热，抗感染缓解。2019-6-20复查骨穿：缓解，微小残留病灶1.19%2019年6月22日予以第2疗程化疗，期间发热，抗感染缓解。腰穿+鞘注1次。7月23日复查骨穿：缓解，微小残留病灶0.05%2019年7月27日第3次化疗，为中大剂量阿糖胞苷。期间发热。9月6日复查骨髓：缓解，微小残留病灶0.14%2019年9月7日第4次化疗，中剂量阿糖胞苷+米托蒽醌。期间发热，抗感染缓解。10月21日复查骨穿：缓解，微小残留病灶0.15%因微小残留病灶未转阴，行异基因造血干细胞移植。2019年11月7日移植，供者为儿子，半相合。2020年6月1日出现皮疹，皮肤科考虑湿疹，考虑与排异相关，予以小剂量免疫抑制剂治疗。随访至今，骨髓持续缓解。点评:该患友，分子遗传学低危，但是微小残留病灶始终阳性，有移植指征。虽然移植的时候，已经51岁，但是对移植耐受好，没有严重并发症。白血病本病移植后至今已4年，获得治愈可能很大。