急性白血病

我院正在进行一项方案名称：STAR-T细胞治疗复发难治性急性髓系白血病的临床研究项目。本研究已经得到北京大学人民医院伦理委员会的批准。本项研究的主要研究者是我院赵翔宇教授。预计还将招募9名患者。 主要入组标准：年龄≥18岁，≤70岁，性别不限；2.    急性髓系白血病（尤其是M4，M5或慢粒单转化白血病）经过2个标准化疗不缓解化疗缓解12个月内血液学复发化疗缓解12月后复发再诱导不缓解异基因移植后（6月+）血液学复发可以伴随髓外病灶（除外中枢） 3.    初筛STAR-T靶标阳性（北大人民医院免费筛查该靶标）4.    患者自愿参加本临床研究并签署书面知情同意书。 主要排除标准：1.    既往接受过CAR-T等细胞治疗。2.    乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，丙肝HCV-RNA阳性，梅毒抗体阳性3.    活动中枢系统白血病未缓解4.    移植后未控制的移植物抗宿主病上述入选、排除标准为部分主要标准，最终入组标准由研究者确定，并以相关检查结果为准。如果您对本研究感兴趣，想了解更多相关信息，请到我院西直门院区以下专家门诊咨询或者选择好大夫线上图文咨询。西直门院区吕萌 副教授、副主任医师周二上午专家、周四下午专家

患者青年女性，32岁。2020年5月于外院行骨髓穿刺提示原始细胞9.2%，可见AUER小体，诊断为骨髓增生异常综合征（MDS）。2021年6月起于外院行多疗程化疗，10月行半相合异体造血干细胞移植（父供女），后定期随访。2022年9月，患者于外院定期复查骨髓穿刺，涂片提示患者MDS转急性髓系白血病M2，流式细胞检测见9.3%幼稚粒细胞，多基因突变检测阳性，MRD阳性，予1疗程的单药化疗，复查提示疾病未缓解。2022年11月患者为寻求脐带血干细胞移植治疗至我院，入院骨髓穿刺提示原始粒细胞23%，多基因突变仍阳性。予阿扎胞苷100mgd1-7联合维奈克拉抗肿瘤治疗，12-06转入层流病房予脐血干细胞移植前预处理，12-19回输异基因脐血干细胞共24.9ml，HLA相合度8/10，预处理及移植过程平稳顺利，术后+21天起干细胞成功植入造血恢复，患者免疫重建，术后轻度皮肤排异，予免疫调节治疗后缓解，无巨细胞病毒、EB病毒感染，术后定期骨髓穿刺评估疗效均维持CR，基因突变检测阴性，完全嵌合，MRD阴性，至2023年10月18日术后随访303天，患者病情平稳，生活质量优，无并发症。

患者老年女性，63岁。2020年9月患者骨髓穿刺提示原始粒细胞30%，多基因突变检测阳性，确诊为急性髓系白血病部分分化型。2020年9月起，外院多次化疗联合数疗程脐血干细胞微移植后患者疾病仍复发。2023年3月患者因疾病复发，白血病控制不佳，至我院寻求脐血移植治疗。2023年3月移植前骨髓穿刺评估，原始粒细胞达33%。05-05转入层流病房予移植前预处理，05-26顺利回输双份脐血干细胞功62.15ml。预处理及移植过程平稳顺利。术后予抗排异，预防感染，监测病毒，术后+19天起脐血干细胞成功植入，患者造血功能完全恢复，免疫重建，摆脱输血依赖，无明显感染，生活质量优，后续定期随访白血病病情持续缓解状态，完全嵌合，MRD持续阴性。

白血病是西医的病名，西医认为是一种造血系统的恶性肿瘤，俗称“血癌”。此症患者的血液中有某种白细胞的增生，并在骨髓中出现大量不成熟的异常细胞，并浸润到周围血液和组织中。白血病的主要临床表现有（1）贫血；（2）出血；（3）发热；（4）肝脾和淋巴结肿大；（5）齿龈、舌和口腔牙龈溃疡；（6）皮肤疱疹、紫斑；（7）骨痛，尤以胸骨较明显。白血病的治疗主要包括化疗、靶向药物治疗、免疫治疗、异基因造血干细胞移植，以及被大众严重忽视的中医药治疗。公众是否相信中医能治疗白血病？患者用行动给出了答案，绝大部分患者都接受现代医学治疗。极少部分患者因各种原因来寻求中医治疗，比如有的患者看见隔壁床位的病人突然走了，有的患者因为各种西药无效，有的患者不认可现代医疗方法，也有的患者基本放弃治疗而来喝中药试试。因此，白血病患者能主动寻求中医药治疗的，人数并不多，这是个问题。中医到底能否治疗白血病？这个需要临床实践了检验，作为一个临床中医师，只有拿出有临床疗效的病例，患者才会相信；病例数越多，患者才会越相信。这就是星星之火，可以燎原。AML-M1自体造血干细胞移植后的中医治疗一、病史特点：1.患者，男性，27岁2.2017年12月因发热、肛周脓肿就诊发现血三系降低，白细胞计数2.9109/L,中性粒细胞绝对值0.29109/L，血红蛋白101g/L,血小板计数107109/L，3.骨髓穿刺检查：原始细胞站76.5%，诊断为急性髓系细胞白血病（AML-M1）。二：治疗经过第一疗程：2017年9月6日分别予以IA方案化疗。第二疗程：2017年10月1日分别予以IA方案化疗。2017-12-05骨髓常规示：原始细胞2%，早幼粒细胞2.5%。第三疗程：2017年12月17行FLAG方案化疗。2017年12月25日行腰椎穿刺+鞘内化疗，脑脊液常规、脑脊液三定、脑脊液找幼稚细胞未见明显异常。2018年1月16日骨髓常规示：原始粒细胞占1.5%，早幼粒细胞2.5%。第四疗程：2018年1月17再次FLAG方案化疗第五疗程：2018年3月9日阿糖胞苷3Gq12hd1-3+VP-16100mgd1-3化疗第六疗程：2018年4月20日行MA（Ara-C+米托蒽醌）方案化疗2018年06月19行外周干细胞采集，过程顺利。2018年9月1日行白消安+CTX方案预处理2018年9月7日行自体造血干细胞移植2018年10月19骨髓常规：原始细胞0.5%，早幼粒细胞6.5%，1.有骨髓小粒。2.骨髓有和细胞增生活跃，粒红比倒置、3.粒系增生减低占37.5%，早幼粒比例增高，形态大致正常。6。阅全片碱巨核细胞5个，血小板呈散在分布，数量明显减少。查：白细胞计数1.7109/L,中性粒细胞绝对值0.29109/L，血红蛋白61g/L,血小板计数14109/L患者移植后精神状态差，神疲乏力，血三系低下，舌质淡胖苔白，脉细。一直服用中药治疗后一年，所有指标恢复正常。讨论分析：1.这个病例是一例低危型的急性髓系白血病，常规化疗并予以自体造血干细胞移植后，血三系恢复比较慢。对于这种情况，西药使用就比较为难，中医辨证治疗的优势就非常明显，患者到目前已6年，一直间断服用中医治疗，身体健康，正常上班2.对医生的信任，是患者的能力；以性命相托，患者也需要魄力。对于医生，是一种担当，勇气和救治的能力。除非具有超能力，医生也不确定所做的任何事情是否可以真正帮助患者。医生可以出于一片好心，鼓励病患服用某种药物，但你永远不知道它真的会有帮助还是会让情况变得更糟。患者的的健康状况或许看似明显好转，但就长远而言，却有可能具有毁灭性的副作用—反过来的情况也有可能发生。医乃仁术，就医生提供的治疗而言，最重要的是医者的动机。如果医者有一颗善良的心和令人愉快的微笑，如果温暖热情且谦恭慈悲，如果医者真心希望改善患者的病情或死亡，患者都会感激医生为他们做的一切。3.由于白血病是一个近代出现的疾病，可供参考的资料并不多，利用中医的多种方法和工具，在治疗过程中药精准辨证，对于低危型白血病的后续治疗，值得研究和探索，让患者更多获益。

1.治疗后反应重的部位即刻进行冷敷，减轻红肿及不适2.治疗后一般可正常轻柔洗脸，如有结痂，清水洗脸，水温宜冷不宜热，冬季避免烤电暖器或靠近高温物体3.治疗后建议3天后再化妆。如结痂等 痂皮脱落 后 再 化 妆 。（彩妆及卸 妆 易 破 坏 皮 肤 屏障）4.1周内每天使用医用修复贴敷料，正常每天1片，每次半小时，如皮肤敏感，缩短时间至20分钟以内，多涂润肤霜（洁面或敷完面膜后，需皮肤完全干燥后再涂面霜或乳液），避免剧烈运动、桑拿、去角质等皮肤护理及更换护肤品5.治疗后1个月内注意防晒，建议物理防晒如戴帽子、撑伞、戴口罩。（治疗后皮肤对紫外线敏感性增加，易导致色素沉着）6.如出现结痂，不要用手抠撕，让其自然脱落，可以减少色沉发生。    

移植后复发，分为血液学复发和微小残留病灶（MRD）复发。血液学复发为骨髓原始细胞大于5%。微小残留病灶复发为骨髓原始细胞小于5%，但是MRD由原来的阴性转为阳性，或原来阳性的基础上，定量增加10倍。AML异体移植后复发，没有标准治疗，总体上建议优先选择临床试验，如果没有合适的临床试验参加，可以采用化疗、靶向药物治疗、化疗或靶向药物治疗联合供者淋巴细胞输注（DLI）、二次移植。国际骨髓移植研究组分析了1788名异体移植后复发的患者。有70%左右患者接受了治疗，37%采用化疗，11%选择DLI加或不加化疗，21%接受二次移植。总体1年的生存是23%，3年的生存分别是4%（移植至复发时间小于6个月）、12%（移植至复发时间为6个月至2年）、26%（移植至复发时间为2-3年）、38%（移植至复发时间大于3年）。接受DLI及二次移植的患者生存优于单纯化疗的患者。接受DLI的患者和接受二次移植的患者，中位生存分别为7个月和12个月。另一项研究分析了251名儿童及年轻白血病患者（二次移植的中位年龄是11岁）接受二次移植的临床结局。如果患者在二次移植之前能获得完全缓解，2年无白血病生存为33%，二次移植前不缓解，2年无白血病生存为19%。新型靶向药物的治疗，比如维奈克拉、艾伏尼布、吉瑞替尼等，为移植后复发患者带来了新的治疗选择。根据2022年美国血液病学年会美国南佛罗里达癌症中心单中心回顾性数据（摘要538），移植后复发的51例患者接受维奈克拉+去甲基化药物（阿扎胞苷或地西他滨），缓解率为46%，NPM1、IDH1/2、FLT3-ITD突变的患者缓解率更高。4人接受了后续的供者淋巴细胞输注，2人接受了2次移植，缓解的患者中位生存为19.7个月。如果是MRD阳性复发，初步数据显示接受维奈克拉+阿扎胞苷缓解率和无缓解生存更高（数据未发表）。

急性髓系白血病是最常见的白血病类型，虽然是恶性疾病，但是属于可治愈疾病。一部分患者通过规范的治疗，有希望得到治愈，并且回归社会。已经有众多的急性髓系白血病患者，通过珠江医院血液科规范的治疗，得到治愈。但是也要注意到，并不是所有的患者都可以达到治愈的目标。充分了解这个疾病、积极配合治疗，是获得治愈的前提条件。以下是急性髓系白血病患者需要知道的十件事。（本文适用于年龄小于60岁的患者，60岁以上患者请阅读“老年急性髓系白血病的治疗”。）一、知道自己的疾病危险度分层。急性髓系白血病患者在初次诊断的时候，必须做完整的MICM分型。除了骨髓涂片，还需要做流式细胞学、融合基因、基因突变、染色体检查，这些检查一般需要2周时间。根据这些检查结果，患者可以初步知道自己的危险度分层：低危、中危和高危。危险度指的是不做移植，只做化疗的复发风险。这个只是第一次的危险度分层，根据化疗效果的评估，还会做危险度的调整。比如，一个低危的患者，治疗效果不理想，就会调整为高危。危险度的判断对于患者缓解后是采用化疗、自体移植，还是异体移植是非常重要的。二、如何根据危险度决定是否需要移植？低危患者一般不需要做异基因造血干细胞移植，缓解后做化疗或化疗+自体移植，在珠江医院，医生一般会建议化疗+自体移植。但是，如果治疗反应不好，白血病微小残留病灶（MRD）不达标的患者，危险度分层会调整为高危，这部分患者同样需要做异体移植。中危患者可以选择化疗、自体移植、异体移植，但是大数据分析显示异体移植长期生存最好。高危患者必须要做异体移植，不可以选择只做化疗，或自体移植。三、确诊以后首次化疗采取什么方案？不管后续是需要做自体移植，还是异体移植，第一步都需要接受诱导治疗。传统的诱导治疗是化疗，近年来靶向治疗作为诱导缓解率高，安全性好。伊达比星（去甲氧柔红霉素）联合阿糖胞苷的联合化疗是珠江医院的标准化疗方案。第一次化疗的目标是要达到完全缓解，完全缓解指的是骨髓原始细胞小于5%，外周血看不到原始细胞，而且外周血计数恢复正常。完全缓解的评估通常在化疗结束后2-3周，血象恢复后，进行骨髓穿刺来评估。通常初发的急性髓系白血病两个疗程获得完全缓解的概率是60-80%。新型靶向药物治疗方案为维奈克拉+阿扎胞苷。缓解率为60-80%，安全性较好，严重并发症较少。通常在治疗的第21-28天进行骨穿来评估首次治疗的效果。还有一个方案是化疗联合维奈克拉，缓解率在90%左右，肺炎、血流感染发生率30%左右。选择哪一个方案作为诱导治疗，是根据患者年龄、体能情况等综合进行判断。四、化疗有哪些并发症？髓系白血病的化疗，最主要的并发症是骨髓抑制期发生的感染、贫血和出血。骨髓抑制期出现在化疗结束以后，通常持续2-3周左右，也有的患者，长达4-5周。髓系白血病的化疗，一定有一段粒细胞缺乏期，也就是中性粒细胞小于0.510^9/L。这段时期非常容易合并感染。患者要做好勤漱口，有痔疮、肛裂的患者，要保持大便通畅，必要时可在便后用高锰酸钾坐浴。通常我们会提前预防性给予抗细菌、抗真菌的治疗。即便如此，大多数患者仍然会出现发热。如果患者在粒细胞缺乏期发热，应该抽血培养，以及做相应的微生物检查，比如痰培养、大便培养，并且将抗生素升级为广谱、强效抗生素，待度过粒细胞缺乏期、症状控制后，抗生素才可以停用。首次化疗的并发症较多，死亡率在5%左右，必须高度重视，做好防治工作，巩固阶段并发症较少，但也不能掉以轻心。白血病的化疗由于并发症较多，需要在经验丰富的单位进行。经过规范的并发症防治，绝大多数患者可以安全度过骨髓抑制期。五、如何评估疗效？移植前，我们会在每次化疗后评估化疗的疗效。除了骨穿涂片，我们还会做流式检测微小残留病变（MRD）。对于融合基因AML-ETO、CBFβ-MYH11融合基因阳性或NPM1突变，采用PCR的方法检测MRD，敏感性更好。其他融合基因阳性的患者，也可以做PCR定量，需要和流式结合来判断MRD。此外，二次测序、数字PCR可以提供更多的MRD信息，根据患者的情况进行选择。每个患者用哪一种方式进行MRD检测，需要针对患者基因的特点个体化制定。六、达到完全缓解后还需要治疗吗？达到完全缓解以后，切不可停止治疗，否则一定会复发。获得缓解以后，一定要继续做巩固治疗，达到深度缓解。除了M3的患者，大多数的患者都需要做自体或异体移植，是否要做移植，以及做什么移植，通常在第1疗程后就要决定。计划做自体移植的患者，后续要根据治疗反应，调整治疗策略。实际上，大多数患者是需要做异体移植的。需要做异体移植的患者，应尽早进行供者的寻找、体检，并且尽早安排移植排仓。现在能做异体移植的大医院移植仓比较紧张，珠江医院是广东省第二大造血干细胞移植单位，有20张移植床位，每年可完成200余例移植，可满足患者的临床需求。虽然如此，也需要尽早预约。七、什么时候做自体移植？危险度为低危的患者，可采取化疗或自体移植，以我们科室的临床经验来说，推荐自体移植。我们通常在患者MRD转阴以后，进行自体干细胞动员，再进行自体移植。一般进行4疗程化疗，自体移植时机需要根据患者具体情况来决定。八、什么时候做异体移植？通常患者获得完全缓解后，会巩固1-2疗程，如果能获得MRD阴性缓解，可进行异体移植。对于高危患者，如果1-2疗程不能获得MRD阴性缓解，也要考虑及时移植，否则容易复发。高危患者或MRD阳性的患者做移植的时候，优先选择HLA单倍体相合供者移植。九、移植的疗效如何？造血干细胞移植治疗急性髓系白血病疗效较好，根据我们科室的数据，在第一次缓解的时候，做异体移植，3年无病生存，总体为60-70%，而急性髓系白血病，移植后如果3年不复发，后续很少会复发。高危患者移植后为了防止复发，建议进行个体化维持治疗（不做化疗，用靶向药物为主的治疗）。十、复发了怎么办？没有做移植的患者，复发了以后，一般选择挽救化疗以获得缓解。现在难治复发的急性髓系白血病也有很多新药治疗。医生会进行全面基因检测，如果有FLT3基因突变、IDH1基因突变，目前有新型靶向药物。可以单用，或者多个靶向药物联合，或者靶向药物和化疗联合。总体上，难治复发急性髓系白血病缓解率在20-60%之间。首次复发的患者，比多次复发的患者，缓解率相对较高。半年后复发比半年内复发，缓解率高。获得血液学缓解后，就应该尽早行异基因造血干细胞移植，而不需要等到MRD阴性再移植。不要等到多次复发再做移植，多次复发的患者，即便移植前能获得缓解，长期生存仍然不理想。预计化疗无效的患者，要么采用新药联合获得缓解，要么直接进行挽救性移植，即没有缓解状态下移植，虽然移植后复发概率很大，但是也有一定长期存活的希望。如果是移植后复发，治疗比较棘手，一部分患者可在重新获得缓解以后，做二次移植。 

老年白血病应该怎么治？复发后不移植可以吗？刘双又主任、安丽红医生老年病例分享——今年65岁的汪奶奶（化名），2018年6月被确诊为急性B淋巴细胞白血病（B急淋，B-ALL）伴BCR/ABL融合基因阳性