弱视治疗之屈光矫正

屈光矫正是任何伴有屈光不正的弱视治疗的第一步，对于14岁以下的儿童，因其调节能力较强，应采用睫状肌麻痹检影验光方能得到准确度数，通常使用短效睫状肌麻痹剂，如0.5%或1%托吡卡胺滴眼液或硫酸环戊通滴眼液，10~15分钟点眼1次，共点用3次后再行检影验光。3岁以下调节能力较强的儿童和合并内斜视的弱视患儿，需充分麻痹睫状肌后验光，此时应使用长效睫状肌麻痹剂如0.5%~1%阿托品滴眼液或眼膏。每且2~3次，连续使用3~5日使其调节充分放松后，再行检影验光。

值得注意的是，不同类型的斜视，其屈光矫正的原则也不尽相同。人眼的屈光发展是一个正视化的过程。人的眼睛出生时为生理性远视，随着年龄的增长，生理性远视的度数逐渐降低，向着屈光度为零的方向发展，这一过程被称为正视化过程。如果人眼达到正视后，再随着生长发育屈光度继续向近视的方向发展，则被称为近视化过程。所以儿童的屈光矫正与成人不全相同，一般情祝下，应考虑减去其年龄对应的生理性远视度数，一般3岁及以下减去+2.00DS左右，4~5岁减去+1.50DS左右，5~6岁减去+1.00DS左右。( 合并共同性内斜视的中高度远视性屈光不正性弱视，因其内斜视可能存在全部或部分调节性因素，因此，首先，对此种类型的弱视的屈光矫正原则应为：

1.使用长效睫状肌麻痹剂（如0.5%、1%阿托品滴眼液或眼膏）每日2~3次，连续使用3~5日使其调节充分放松后，再行检影验光。

2.全屈光处方配镜。

3.戴镜后3~6个月

(1)戴镜时眼位完全矫正者为完全屈光调节性内斜视，不需手术矫正眼位，直接进行相应的弱视训练。

(2)戴镜时眼位部分矫正者为部分屈光调节性内斜视，需先行治疗弱视，尽量使双眼视力平衡或相近后、再予手术矫正非调节部分内斜视，且术后通常还需进一步进行双眼视训练。

(3)戴镜时眼位完全不能矫正者，其共同性内斜视与屈光调节因素无关，则进行弱视治疗，尽量使双眼视力平衡或相近后，再予手术矫正共同性内斜视，术后进一步进行双眼视训练。

屈光参差性弱视如其两眼度数相差过大，如使用框架眼镜矫正，因放大率问题，双眼视网膜像大小差异过大，如超过双眼融像的能力范围，易出现融像困难，影响后续弱视的治疗。因此，建议对此种类型的患者，采用配戴角膜接触镜减小双眼视网膜像大小差异，有利于提升后续弱视治疗的效果。同样的，屈光不正性弱视，尤其是高度散光，也可采取配戴角膜接触镜的方式提高成像质量，从而提升弱视治疗的效果！

病例患儿男，2岁10个月，因“家长发现眼斜1年，体检发现视力差1个月”就诊。

查体：视力不会认，指测双眼眼压T，双眼前节及眼底检查未发现明显异常。

33cm角膜映光检查：+15°，右眼注视为主。

遮盖/去遮盖检查：眼球运动：内→正位。

单眼及双眼运动：未见明显异常。

注视性质检查不合作。

分析1：

该患儿年龄小于3岁，调节能力强，且存在共同性内斜视，需使用长效睫状肌麻痹剂（如0.5%~1%阿托品滴眼液或眼膏），每日3次，连用3天，使其睫状肌充分放松后，再行检影验光。

验光结果：OD+5.00DS/+1.00DC×90°→视力不会认。

0S+5.50DS/+0.75DC×90°→视力不会认。

分析2：

从该患儿验光结果来看，存在中高度远视，对于合并共同性内斜视的此类患儿，给予配镜处方时应予全处方矫正，不再减去生理性远视，戴镜观察3~6个月眼位变化后，复诊。

3个月后复诊时情况：

33cm角膜映光检查：+15°（裸眼，右眼注视为主），正位（戴镜）。

其余查体同3个月前。

分析3：

该患儿全处方戴镜矫正3个月后，戴镜时眼位为正位，因此不需斜视手术，患儿虽不能配合视力表检查，但查体可发现其为右眼注视为主，因此左眼存在斜视性弱视的可能性较大。该患儿诊断为：

①完全屈光调节性内斜视；

②双眼屈光不正(+)；

③左眼斜视性弱视。因患儿年龄较小，仍处于视觉发育敏感期内，可先予短时遮盖右眼治疗，同时嘱咐家长开始教其认视力表，按期3个月左右复查，根据复查结果调整治疗方案。