骨搬移并发症-会师端/对合端/对接端不愈合

由骨髓炎、骨肿瘤和开放性骨折所致的长骨大段骨缺损，如治疗不当，将严重影响患者的生活质量和劳动能力。为恢复肢体长度、矫正肢体畸形，骨科医师必须在控制感染、防止肿瘤复发与避免增大骨缺损之间找出平衡点，因此，如何重建肢体的连续性和恢复患肢功能成为骨科医师面临的挑战。对于各种原因引起的长骨大段骨缺损，应用Ilizarov骨搬移技术，能有效避免内固定所引起的感染等并发症，同时还能有效恢复肢体长度。许多学者对应用骨搬移技术治疗长骨大段骨缺损在基础理论上和临床实践上进行了大量研究，并取得了良好的临床疗效。但是，经典的骨搬移技术治疗骨缺损同样存在对接点愈合困难这一治疗难点，文献报道其发生率为 0-73%，总体呈较高水平。

壹：对接点的概述

对接点源于经典的骨搬移技术治疗骨缺损。在治疗过程中首先应用外固定装置给予患肢骨骼确切的稳定性，取骨缺损上下端的一段活骨，通过外固定架上的可移动装置，按照既定的方向和频率、合适的速度牵伸截取的活骨，逐渐填补骨缺损，当搬移骨与对应骨的残端会聚时，所形成的区域即为对接点Docking site。

对接点的骨化愈合时间被认为是决定骨搬移治疗周期长短的关键，骨搬移技术在治疗骨缺损过程中主要有两种骨形成方式，截骨后牵伸所形成的新生骨区称为“牵拉性骨再生”，搬移骨填补骨缺损达对接点时的骨形成方式称为“引导性再生”或出现“哈尔滨现象”。 Ilizarov骨搬移技术治疗长骨大段骨缺损的有效方法，但治疗过程中同样存在对接点不愈合的治疗难点。受限于地域不同、样本量的大小、随访时间的长短以及个体差异，不同学者对对接点不愈合发生率的报道也不同（10%-50%）。虽然清创植骨术是治疗对接点不愈合的有效方法，但却存在着增加治疗时间和医疗费用等缺点，如何获得对接点的牢固愈合和缩短治疗时间是目前治疗对接点不愈合亟须解决的问题。

贰：对接点不愈合的原因

对接点的愈合是一个十分复杂的生物学过程，不同于胚胎骨发育及骨折修复过程，目前的生物学机制尚未完全阐明。不同的年龄、是否合并基础疾病、吸烟、患者的依从性和主观能动性等诸多因素对对接点的愈合都有影响。对合端（docking site）是骨搬移牵张期结束时，搬移骨块与残留骨端会合所形成的区域，对合端不愈合为骨搬移并发症之一。嗜烟、软组织缺损、骨搬移距离＞7cm、外固定带架时间＞12个月及感染复发是骨搬移技术治疗后对合端不愈合的独立危险因素。

导致对合端不愈合的因素包括：

1.力学因素：长期使用外固定架造成应力遮挡使对合端骨组织缺乏应力刺激，断端髓腔封闭形成硬化骨，接触后骨愈合过程表现为停滞状态。

2.接触不良：多发生在胫骨骨搬移过程中。由于胫骨存在生理性弯曲，而骨搬移过程中为机械性直线搬移，因此搬移骨段常常与目标骨段对位不良。该原因在大范围缺损中更为常见。此外，断端不平整，远近端不匹配也是导致对合端接触面积小引起不愈合的原因之一。

3.软组织插入：骨缺损部位缺乏支撑，局部皮肤或周围软组织嵌入。

4.血液供应不良：胫骨中下段血运较差，合并皮肤软组织缺损等情况加重局部缺血。

5.感染复发导致骨生长停滞。

6.截骨术与对合端接触间隔时间过长，间隙内由纤维组织占据，形成纤维帽阻挡对合端骨

质接触。

叁：对接点不愈合的预防

1.定时术后X射线复查可及时观察截骨延长区新生骨痂的生长状况以及搬移骨是否偏于长骨轴线，对纠正搬移骨的偏移具有重要价值。

2.对接点处加压是促进对接点的愈合有效方法，当搬移骨达对接点时，继续以既定的方向和速度向远端牵伸三四天；

3.联合应用骨搬移和髓内钉技术治疗长骨骨缺损，认为内外结合既可维持患肢的长度和稳定性，减少外固定装置的佩带时间，还可增加临近关节的活动度，避免搬移骨的轴向偏移；

4.封闭负压引流技术既可改善局部血供、减轻局部组织的水肿，还可促进肉芽组织的生长，避免与外界的交叉感染，有效的促进对接点的骨性愈合

5.短缩延长术可有效避免对接点不愈合的发生，感染坏死组织的整段切除可在局部制造一个新鲜的骨折微环境，机体会分泌各种生长因子来启动骨愈合过程。但是一期骨短缩时有时会出现血管危象等棘手问题，应马上恢复肢体长度，待局部组织炎症反应减轻后再行短缩。

6.使用泰勒外固定支架行骨搬移技术治疗骨缺损，因为泰勒外固定支架可通过电脑软件设计调整参数，在三维空间准确有效的矫正搬移骨在软组织通道内的偏移，增大对接点两端骨的接触面积，减少对接点不愈合的发生。

肆：对接点不愈合的治疗

随着Ilizarov骨搬移技术治疗长骨大段骨缺损的广泛应用，对骨搬移并发症对接点不愈合的处理也变得熟悉起来。积极主动的治疗对接点不愈合，可缩短治疗时间，减轻患者的痛苦。目前治疗对接点不愈合的方法有生物物理治疗、保守治疗和手术治疗。

1.生物物理治疗 生物物理学方法均为非侵入性治疗，使用方便，并发症少，治疗费用低廉且无手术并 发症，临床应用亦较为广泛。其主要有高压氧、电磁刺激、振动冲击波治疗等。

2.保守治疗 对接点不愈合的保守治疗操作简便、 创伤小，是治疗对接点难愈合的有效方法。

（1）加压法是治疗对接点不愈合的最常用的方法，即按照既定的方向以每周2次，每次0.25 mm，连续3个月的方法将对接点处加压。柴明祥等认为物理加压和部分负重生理加压，可通过肌肉增加局部血液供应量，可有效促进对接点骨化愈合。对接点处加压既可使嵌入的软组织发生缺血坏死，还可增加对接点处两端骨组织的接触面积。但是应用此种方法受很多因素的限制，对接点处皮肤和皮下组织的嵌入是使用加压法的禁忌证，而且在骨搬移过程中，搬移骨经常发生偏移，造成对接点处对接不良，尽管用恒定的速度将对接点处加压，但不能完全将嵌入的软组织移除。

（2）“手风琴技术”(交替牵拉、压缩的方法)是治疗对接点不愈合的另一种常用保守治疗方法。即先以1 mm/d 的速度牵伸延长对接点，逐渐达10 mm，然后再以相同的速度压缩返回原位，对接点的骨端逐渐加压接触。但应用手风琴技术会加重患者的痛苦且延长治疗周期。机械刺激引起低氧状态诱发 VEGF 高表达可能是“手风琴技术”治疗对合端不愈合的机制之一。

3. 手术治疗 保守治疗对接点不愈合3个月后，对接点处仍达不到骨性愈合，可行切开手术治疗。手术治疗是目前处理对接点不愈合最直接、最有效的治疗方法。对接点的不愈合是由于搬移骨的偏移、软组织的嵌入，造成局部软组织纤维瘢痕化、缺血。

因而，对对接点周围缺血软组织、硬化骨的切除，暴露新鲜皮质骨，能为对接点的愈合创造良好的局部微环境。但大部分患者对接点处局部软组织条件较差，对接点的局部切开植骨增加了患肢感染的风险和切口不愈合的概率，手术治疗对术者和患者均是挑战。Hatzokos等认为在对接点处注入自体骨髓和去矿化的骨基质可刺激机体释放更多的成骨活性物质，从而加速对接点的骨化愈合。Robinson等应用关节镜将对接点处清创，手术简单、微创、安全、有效，避免了软组织的再干扰，增加骨髓干细胞在对接点处的浓度，是治疗对接点不愈合的有效方法。Giotakis等认为骨皮质剥脱术也可促进对接点的愈合。骨皮质剥脱术不破坏剥离的小骨片与骨膜、肌肉等原固有组织附着，相当于带血管的骨移植，皮质剥脱相当于在对接点处形成多个微型骨折，重新启动了骨愈合过程，可有效加速对接点的愈合。

对接点不愈合的在治疗时争论最多的是对接点的植骨问题。很多学者对处理对接点不愈合是否植骨提出了自己的观点。如果对接点两端接触面积较大并能够加压，加压即可促进对接点达到骨性愈合，而且对接点的切开植骨可破坏局部软组织的血运。因为植骨增加了对接点处钙的沉积，促进原始骨痂的重建，起到了爬行替代作用。研究认为植骨是治疗对接点不愈合的金钥匙，植入骨可发挥骨诱导和骨传导的作用，加速血管和新骨的形成，还可缩短治疗周期，减轻患者因佩带外固定装置带来的痛苦。此外，应用外源性骨生长刺激因子如骨形态发生蛋白，虽可刺激新骨生成和骨折的愈合，但能否促进对接点的愈合尚需进一步的研究。

伍：总结

对接点的愈合周期被认为是决定骨搬移治疗周期长短的关键。针对对接点的愈合困难，各临床 医师有不同的侧重处理办法，有的侧重于预防，有的侧重于生物治疗，有的侧重于手术干预。目前治疗对接点不愈合的方法有生物物理治疗、保守治疗和手术治疗。骨皮质剥脱术、关节镜下清创等微创治疗方式的出现，为对接点不愈合的治疗提供了更多的选择，而如何促进对接点的骨化愈合、缩短治疗周期是进一步研究 的重点问题。