【文献来答疑】子宫动脉栓塞术——症状性子宫腺肌病患者的福音！

痛经，很多女性都有过这种痛苦的经历，最厉害的时候真是如万箭穿心。目前引起痛经的妇科常见疾病是子宫腺肌病，从青春期到绝经后均可发病，主要以育龄妇女多见。那么，子宫腺肌病该如何治疗呢？今天，给大家分享一篇关于子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌症的文献，下面请看具体内容。

症状性子宫腺肌病的子宫动脉栓塞术：介入放射学会基金会研究共识小组会议记录

摘要

由于多样性的临床/影像学表现以及与其他良性妇科疾病的频繁并发，子宫腺肌病对女性健康构成了重要的诊断和治疗挑战。近年来，子宫动脉栓塞术（UAE）治疗子宫腺肌症已显示出令人鼓舞和有利的结果以及长期症状改善。为了扩大目前对子宫腺肌病病理生理学、影像诊断标准和治疗结果的理解，介入放射学会基金会召集了一个由来自不同背景的专家组成的多学科研究共识小组。讨论的主题集中在以下方面：（i）诊断子宫腺肌病的临床表现和影像学表现； (ii) 目前可用的医疗、介入和手术治疗方案； (iii) UAE在症状性疾病方面的现有文献和经验。专家组承认，在进行临床试验之前，有必要首先评估子宫腺肌病的影像学标准，并将其与病理和症状相关联，以建立无创影像学分类系统。第二个优先事项是制定生活质量问卷，以评估患者治疗后的结果。第三个优先事项是进行一项将UAE与药物治疗进行比较的前瞻性临床试验，这将有助于在症状性子宫腺肌病的治疗方法选择和社会指南中建立UAE。

缩写

GnRH = 促性腺激素释放激素，HMB = 大量月经出血，JZ = 交界区，LNG-IUS = 左炔诺孕酮宫内释放系统，MR = 磁共振，QOL = 生活质量，RCP = 研究共识小组，RCT = 随机对照试验 , SIR =介入放射学会，UAE= 子宫动脉栓塞术

子宫腺肌病对女性健康提出了重要的诊断和治疗挑战，尚未完全破译。该病具有多种临床表现并经常与其他良性妇科疾病共存，是异常子宫出血、盆腔疼痛和不孕症的最复杂病因之一。尽管分别通过组织病理学和子宫切除术实现了明确的诊断和治疗，但对非侵入性方法知之甚少。随着成像技术的进步，经阴道超声和腹盆腔磁共振 (MR) 成像目前被用于诊断。然而，目前还没有通用的分类系统，使治疗后的临床决策和评估变得复杂。

许多有症状的子宫腺肌病女性不希望接受子宫切除术，而倾向于保留子宫和微创的替代方案。尽管激素治疗的医疗管理已显示出可喜的结果，但一些患者仍有症状。近年来，混合质量的研究表明，子宫动脉栓塞术 (UAE) 后短期和长期症状改善的良好结果。迄今为止，尚未发表随机对照试验 (RCT) 或比较前瞻性队列研究来比较纯子宫腺肌病（无伴发肌瘤的子宫腺肌病）人群中可用疗法的结果。为了扩大目前对子宫腺肌病病理生理学、影像诊断标准和治疗结果的理解，介入放射学会 (SIR) 基金会召集了一个研究共识小组 (RCP)，由来自不同背景的专家组成，他们在实践中管理子宫腺肌病患者，并对现有文献有足够的了解。

方法

小组成员

2021 年 5 月 6 日和 2021 年 5 月 7 日，SIR 基金会召集了一个 RCP，以制定关于子宫腺肌病诊断和管理的研究议程。该小组由 10 名专家组成的多学科小组，其中包括 4 名介入放射科医师、3 名妇科医师、2 名诊断放射科医师和 1 名家庭医生。为了促进热烈的讨论，选择了来自不同实践的小组成员，包括 1 家私人诊所和 1 家欧洲机构。观众中有介入放射科医生、研究人员、SIR 基金会领导和行业代表。

议程方法

RCP 的目标是提供关于子宫腺肌病的现有知识的总结，并确定当前的差距以优先考虑研究需求。八位小组成员在其相应的专业领域进行了 15 分钟的演示，提供了他们所在领域的知识状况并确定了最显著的缺陷。讨论的主题集中在以下方面：（i）诊断腺肌病的临床表现和影像学表现； (ii) 目前可用的医疗、介入和手术治疗方案； (iii) UAE在症状性疾病方面的现有文献和经验。然后，小组成员被要求提出研究问题以解决差距，并根据优先级和可行性对其进行排名。举行了虚拟圆桌讨论会，以评估提出的研究问题并探索解决最值得立即调查的问题的策略。

结果

小组成员提供了 8 场演讲，其结果总结如下。

问题范围和病理生理学

子宫腺肌病是一种常见的良性妇科疾病，在育龄妇女中具有明显的症状，包括月经过多、痛经、性交困难和不孕症。子宫腺肌病的患病率差异很大；最近对因各种适应症接受子宫切除术的患者进行的研究显示患病率在 20% 到 50% 之间。在组织病理学上，该疾病的标志是异位子宫内膜腺体在子宫平滑肌层内增生，超过 2.5 毫米或子宫内膜-肌层交界区 (JZ)超过总肌层厚度的 25%。不幸的是，没有标准的子宫腺肌病诊断影像学标准，这使得治疗策略的评估变得困难。MR 成像和经阴道超声在晚期病例中可能有用，尽管腺肌病的迹象可能很微妙，并且尚不清楚它们与临床症状和组织病理学发现的严重程度之间的关系。

子宫腺肌症的药物治疗子宫腺肌症的药物治疗重点是改善月经过多（HMB）和痛经。这两种症状都可能由潜在的合并症引起，包括子宫平滑肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、慢性子宫内膜炎和医源性原因。最初的药物治疗仅根据临床评估解决最麻烦的症状。HMB 和痛经的有效激素治疗包括联合口服避孕药、释放左炔诺孕酮的宫内节育系统 (LNG-IUS)、促性腺激素释放激素 (GnRH) 激动剂和超标使用芳香酶抑制剂。前列腺素抑制剂单独使用或与激素疗法联合使用也是有效的。较新的药物，包括 GnRH 拮抗剂、选择性孕酮受体调节剂和抗纤维蛋白溶解剂氨甲环酸，对 HMB 和/或疼痛也有效。关于药物改善临床怀疑患有子宫腺肌病患者症状的有效性的证据有限。在一项 RCT中，LNG-IUS 在控制子宫腺肌病相关出血方面优于复方口服避孕药。另一项 RCT发现LNG-IUS 和子宫切除术对子宫腺肌病相关症状和生活质量 (QOL) 结果的影响相似。一项比较 GnRH 激动剂和芳香酶抑制剂的RCT 显示子宫和腺肌瘤体积的减少相似。然而，不一致的诊断标准、其他合并病因以及缺乏重复性限制了对这些研究结论的信心。

子宫腺肌症的手术治疗

尽管已经使用了几种手术疗法来治疗子宫腺肌病，但由于需要专业知识以及目前缺乏强有力的证据来支持这些方式，大多数都没有被广泛实施。子宫切除术是广泛采用的根治性子宫腺肌病治疗的金标准疗法。其他手术疗法包括子宫腺肌瘤切除术、宫腔镜切除术、弥漫性子宫腺肌病切除术，或通过骶前神经切除术和/或盆腔神经丛消融治疗疼痛症状。当存在局灶性腺肌瘤时，腺肌瘤切除术可以保留子宫；它与 68.8% 的 HMB 病例和 82% 的疼痛病例的症状改善有关。然而，可能会导致手术后子宫完整性的潜在损害。宫腔镜切除术的好处是不需要腹部切口，但仅限于可以通过宫腔镜观察到的疾病。弥漫性腺肌病切除术是一种细胞减灭术，仅在有限数量的中心进行。它需要切除大量健康的子宫肌层，并且受到高复发率的限制。总之，考虑到单独切除子宫腺肌症后自发子宫破裂的风险和高复发率，通常为不再希望生育或保留子宫的患者提供子宫切除术。

乡村地区的医疗服务

尽管乡村本身造成了健康差异，但它放大了种族健康差异。无论种族如何，乡村患者的健康状况都较差；然而，贫困、乡村、黑人患者的死亡率在全国最高。远程医疗高效且具有成本效益，据报道成本降低了 30%。在子宫腺肌病患者的医疗中，远程医疗可用于与初级保健医生和妇科医生的初步会诊，尽管现场评估和成像对于诊断仍然很重要。在UAE的情况下，远程医疗最好用于术前和术后会诊。这种方法的主要限制是缺乏宽带互联网接入；这影响了 6% 的美国人，其中 17% 居住在乡村地区。

子宫腺肌症的影像学

经阴道超声和磁共振成像通常用于子宫腺肌病的无创诊断。尽管经阴道超声应用更为广泛，但 MR 成像对子宫腺肌症具有更高的敏感性和特异性。

子宫腺肌病的 MR 诊断基于直接和间接体征。最常见的直接体征是肌层囊肿，在 T2 加权图像上呈高信号，在 T1 加权图像上具有可变的信号强度。尽管特异性很高，接近 100%，但敏感性很差，约为 50%。MRI 上子宫腺肌病最常见的间接征象反映平滑肌肥大/增生，并表现为 JZ 增宽。 JZ ≥ 12 mm 是诊断腺肌病最广泛接受的阈值，敏感性为 93%，特异性为 91%。其他研究人员倾向于 JZ 差异或 JZ 比值来诊断子宫腺肌病，而不是单一的阈值。最近一项针对绝经前妇女的研究发现，不规则的 JZ 对诊断腺肌病的敏感性和特异性最高（分别为 74% 和 83%）。不规则的 JZ 被定义为具有以下一项或多项标准：（i）高信号囊肿，（ii）子宫内膜-肌层 JZ 处的高信号指状压痕，或（iii）JZ 局灶性增厚不代表收缩。没有普遍认可的子宫腺肌病分类系统，至少有 9 种不同的系统已发表。最简单的将疾病分为 4 个亚型，而最复杂的有 11 个亚型。

UAE技术和美国的观点

1995 年，Ravina 等人在法国首次报道了针对肌瘤的UAE。由于子宫肌瘤常见于子宫肌瘤，而且药物治疗通常不够，因此将栓塞术作为子宫肌瘤的治疗方法进行测试是合乎逻辑的。子宫腺肌症早期栓塞结果令人失望，尤其是在短期内。事后看来，这可能是因为治疗子宫腺肌病的初始手术技术与子宫肌瘤的手术技术相同。颗粒是 500-700-μm 和 700-900-μm tris-acryl 明胶微球（Merit Medical, South Jordan, Utah）或 355-500-μm 和 500-710-μm 聚乙烯醇（几家制造商）。终点也与子宫肌瘤的终点相同——子宫动脉中缓慢、前向流动或接近停滞。其他试验表明，减小颗粒大小并将血管造影终点更改为停滞可改善结果。在一项试验中，提出了一种栓塞子宫腺肌症的新技术——1-2-3 方案。该方案使用从 150–250 μm 开始的聚乙烯醇颗粒，具有完全停滞的终点。在 40 名患者中，33 名 (82.5%) 患者完全坏死。所有完全坏死的患者在 18 个月的随访中均未出现月经过多症状。另一项研究显示 3 个月时的平均坏死率为 75%，并确定 ＜34.3% 的坏死率与复发有关。因此，似乎子宫腺肌病的临床改善可能与坏死率有关。尽管栓塞治疗症状性子宫腺肌病的成功率正在增加，但挑战仍然存在，例如建立标准化的栓塞方案，包括颗粒类型、大小和血管造影终点。

UAE功效与欧洲看法

单一的系统评价和荟萃分析很好地代表了UAE目前对子宫腺肌病的结果。本综述纳入了在 10 个不同国家进行的混合质量的前瞻性 (n = 22) 和回顾性 (n = 8) 研究；1049 例患者被分为 4 组：短期（＜12 个月）与长期随访（＞12 个月）和单纯子宫腺肌病与子宫腺肌病合并肌瘤。平均随访时间为 23.7 个月。除了改善 83.1% (872/1049) 患者的症状外，UAE 还显著减少了子宫体积，只有 7.2% 的患者长期接受了二次手术（子宫切除术）。有87.4% 的女性在UAE后 2 周内出现疼痛，而 6.3% 的女性记录为永久性闭经，她们的年龄均 ＞ 40 岁。

目前的数据显示，UAE治疗子宫腺肌症提供了有价值的结果。因此，荷兰妇产科指南建议，无论何时考虑子宫切除术，都必须始终提供子宫腺肌症栓塞术作为替代方案。然而，仍然缺乏UAE与其他治疗方法的比较研究或随机对照试验。许多目前可用的研究都是回顾性的和小型的。很少使用经过验证的问卷；然而，主要/次要结果的定义通常不明确，MR 成像标准既不明确，也没有经过独立放射科医师审查。已经使用了各种栓塞剂，并且术后生育力数据有限。与世界范围内接受肌瘤栓塞术类似，在UAE被妇科界接受为子宫腺肌病的常规治疗选择和子宫切除术的替代方案之前，还需要进行额外的研究。

UAE病例和并发症

展示了一个纯粹的弥漫性子宫腺肌病病例（图 1a-d，2a-d），以说明 MR 成像和血管造影的症状学和影像学发现。该病例还因来自增粗的卵巢动脉的侧支血管供应而引人注目。术后反应和 MR 成像显示子宫体积减少和子宫腺肌组织梗塞被用来突出UAE治疗子宫腺肌病的疗效。

图 1. (a) T2 加权矢状面，(b) T1 加权矢状面增强，(c) T1 加权轴向磁共振成像显示交界区弥漫增厚（（a）和（b）中的双箭头 ）和广泛的肌层囊性空泡（（c）中的箭头），反映弥漫性子宫腺肌症。没有可见的肌瘤。 (d) 磁共振血管造影图像还显示供应子宫的左卵巢动脉增粗（箭头）。

图 2. 前后位投影的数字减影血管造影，通过微导管注射造影剂，在栓塞前（a）右和（b）子宫动脉的水平部分，显示高动力流动和高血供实质，合并扭曲、球状子宫结构。 (c) T2 加权矢状位磁共振成像显示子宫体积明显减少。 (d) 增强的 T1 加权矢状位图像显示腺肌组织完全梗塞，正常肌层薄层维持增强（箭头）。

与UAE子宫腺肌病相关的不良事件包括术后疼痛 (87%)、持续性闭经 (6%–21%) 以及后期需要子宫切除术 (14%)。UAE后经历的疼痛加剧，对患者和医生都可能是一个挑战，但持续时间非常有限。两项系统评价估计持续性闭经的发生率分别为 6% 和21%，所有女性的年龄分别 ＞ 40 岁和 ＞ 45 岁。子宫切除率在短期内较低 (4%)，但在超过 12 个月的长期随访中增加 (14%)。这包括所有原因的子宫切除术，虽然很少与并发症相关，但重要的是要注意二次干预的必要性。其他并发症要么是病例报告，要么与肌瘤合并疾病的治疗有关，例如子宫内膜炎和平滑肌瘤的排出。

小组讨论会

演讲结束后，小组成员确定了当前的知识差距（表 1）。随后，提出了一系列研究思路，并使用加权排名系统（Force Rank）进行了优先排序（表2）。专家组承认，在进行试验之前，有必要首先评估子宫腺肌病的影像学标准，并将其与病理和症状相关联，以建立一个标准的无创影像学分类系统。下一个优先事项是开发 QOL 问卷，以评估患者对子宫腺肌病治疗的结果。这些定义广泛接受的影像学分类系统和 QOL 问卷的步骤被认为是在子宫腺肌病治疗研究中建立国际共识和一致性的关键举措。一旦建立，一项将UAE与药物治疗进行比较的试验被认为是在症状性子宫腺肌病的治疗方案和社会指南中建立UAE的关键初步比较试验。关于合适的比较组——药物治疗或子宫切除术——确实发生了讨论，药物治疗被选为广泛采用和可用的子宫腺肌病治疗选择。还讨论了试验的形式。关注完成一项将药物治疗与UAE进行比较的随机试验所面临的挑战。决定采用平行观察组的 RCT 将是确保患者招募的最具战略意义的形式。

结论

RCP 强调了在影像学诊断标准、标准症状评估和子宫腺肌病管理方案方面的各种差距。第一步是建立一个标准的、无创的影像学分类系统来指导临床决策和治疗后的评估。未来通过前瞻性、比较性临床试验获得的数据对于缩小这些知识差距并改善患者治疗是必要的。

表1.研究问题

表2. 拟定研究课题（重点排序）

原文：

Caridi TM, De la Garza-Ramos C, Brook OR, Learman LA, Opoku-Anane J, Phipps D, Ascher SM, Lipman JC, Lohle PNM, Halvorson LM, Abi-Jaoudeh N, Kohi MP. Uterine Artery Embolization for Symptomatic Adenomyosis: Proceedings from a Society of Interventional Radiology Foundation Research Consensus Panel. J Vasc Interv Radiol. 2022 May;33(5):586-592. doi: 10.1016/j.jvir.2022.01.017. PMID: 35489788.