一文了解，晚期肺癌最热门的免疫治疗

免疫治疗是当前癌症治疗领域最热门的话题之一，也是最具前景的治疗方式之一。免疫治疗为什么这么火？有两个原因：一是免疫治疗相对广谱，很多癌症都能够从免疫治疗中获益；二是免疫治疗一旦起效，会给患者带来持久的生存获益。以肺癌为例，有数据表明，晚期肺癌免疫治疗有接近20%~25%的人群能够活过5年，相比传统化疗时代是一个巨大的进步。而且，相信随着免疫治疗药物的不断推陈出新，未来还会有更加令人期待的进步。

什么是免疫治疗？

不同于放疗、化疗直接杀灭肿瘤细胞，免疫治疗是通过激发自身免疫系统来抗击癌症的一种方法。免疫系统是机体的防御系统，就像“警察”，能够识别机体中出现的细菌、病毒等外来入侵者以及自身的一些叛变细胞，并及时进行纠正或清除。但是肿瘤细胞可以诱导欺骗机体免疫细胞，让免疫细胞无法识别肿瘤细胞，从而逃避打击。免疫治疗可以帮助免疫细胞重新识别肿瘤细胞，继而杀灭肿瘤细胞。免疫治疗主要通过两种方式起作用，一种是告诉免疫细胞肿瘤细胞的相关特征，使免疫细胞定位并杀死它们；二是解除肿瘤细胞对免疫的耐受/屏蔽作用，使免疫细胞重新认识肿瘤细胞并攻击它们。免疫治疗目前以免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1单抗为主要代表。

什么是PD-1、PD-L1？

免疫细胞上有一个蛋白叫PD-1（程序性死亡受体1），肿瘤细胞上有一个免疫球蛋白样的分子，就是PD-L1（程序性死亡－配体1），这两个分子会相互结合，结合后产生一个分子信号，这个信号会下调免疫细胞的功能，免疫细胞就会把肿瘤忽略，不采取攻击，肿瘤细胞就会明目张胆地生长。

解决这个问题的办法，就是利用药物的功能，打破PD-1和PD-L1之间的结合通路，打破之后，肿瘤细胞就无法欺骗免疫细胞，免疫细胞就能够重新识别肿瘤，对肿瘤细胞产生杀伤，达到清除肿瘤的目的。这就是PD-1/PD-L1单抗的作用。当然，并不是所有患者都能够从免疫检查点获益，因此有时候只针对一个通路不够，需要多个靶点联合或者与其他药物联合才能提高治疗效果。例如可以联合针对另外一条免疫检查点信号通路的CTLA-4抑制剂，

免疫治疗药物有哪些？

PD-1抑制剂主要有进口的纳武利尤单抗、帕博利珠单抗，以及国产的信迪利单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗、特瑞普利单抗、派安普利单抗、塞帕利单抗、斯鲁利单抗等。PD-L1抑制剂主要有阿替利珠单抗、度伐利尤单抗、恩沃利单抗、舒格利单抗。CTLA-4抑制剂目前只有伊匹木单抗，但后续可能还会有更多的药物上市。

所以目前随着研发的进展，免疫治疗药物有很多，患者可以选择的手段也有很多，但具体如何选择，还需要根据患者的具体情况、药物耐受性、患者经济情况及个人意愿等综合考虑，做出决策。

哪些患者可以用免疫治疗？

首先要明确肺癌病理类型，是小细胞肺癌（SCLC）还是非小细胞肺癌（NSCLC），不同类型药物选择不一样，效果也不一样。对于晚期非小细胞肺癌，如果有基因突变，一线治疗优先选择靶向治疗，后面如果靶向耐药也可以选择免疫治疗，但一般联合化疗；如果没有基因突变，也就是驱动基因阴性，则是免疫治疗的优先人群。

此外免疫治疗不仅仅适用于晚期NSCLC，还可用于早中期NSCLC的新辅助治疗和辅助治疗，局部晚期NSCLC同步放化疗或序贯放化疗后的维持治疗，以及广泛期小细胞肺癌的治疗。

免疫治疗在肺癌领域应用广泛，目前有多项研究已经证明免疫单药或免疫联合化疗相较于单纯化疗可为晚期肺癌患者带来更多临床获益。例如舒格利单抗是全球首个同时获批一线治疗鳞状和非鳞状晚期非小细胞肺癌的PD-L1抑制剂。舒格利单抗联合化疗对鳞癌或非鳞癌都有效，患者获益明显，而且该药安全性好，肺毒性相对较低。所以对于晚期NSCLC患者而言，无论是鳞癌还是非鳞癌，舒格利单抗都可以考虑的，尤其是很多存在慢性支气管炎或肺间质纤维化的肺癌患者，使用免疫联合化疗时可能会担忧肺毒性，而PD-L1抑制剂对这类患者是一种相对比较好的选择。

但免疫治疗虽好，却并非所有患者都能从中获益，目前仅对20%~25%的患者有效，联合化疗可提高至50%~70%。一些疗效预测指标能够帮助明确免疫治疗的获益人群，包括PD-L1、肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星高度不稳定型（MSI-H）等，其中PD-L1表达与单药免疫治疗或免疫联合治疗的疗效存在正相关。

最后，免疫治疗是一把双刃剑，有时候也会发生严重的不良反应，因此患者最好与主管医生详细沟通，了解可能发生的不良反应，以及有哪些注意事项，做好知识储备。在治疗期间如果有任何不适要及时与医生沟通，及时处理，大多数不良反应都是1~2级的轻度不良反应，如皮疹、瘙痒等，一般来说有些患者出现不良反应，其实代表预后会更好一些。总的来说，免疫治疗不良反应多，但都是有药可治的，只要能及时发现、及早干预，绝大多数都是可控的，患者预后也是很好的。