血管支架感染“穿透”食管，多学科同台创造生命奇迹 已经恢复正常生活

“很想吃饭！”因胸主动脉支架严重感染导致食管瘘的患者李先生，经过三个多月与疾病的抗争，终于将插在身体上的最后一条管道拔出，可以正常通过嘴巴饮水和进食了，而在此之前，他最多的时候全身插了十条管道，“像这么严重的支架感染导致的食管瘘病例并不是很多见，但一旦遇到就非常棘手，保命是第一位的，同时我们也会想尽一切办法提高其术后的生活质量。”广州医科大学附属第一医院心脏外科副主任医师王凯表示，此次手术的成功和患者的完全康复，意味着该团队在大血管相关问题的处理方面又迈上了一个新高度。

五年前放入的支架出问题了

今年六月份，广东湛江的李先生突然不明原因的反复高热，甚至还出现了吐血的情况，家人连忙带他到医院检查，发现他的食管“穿了一个洞”，而且这个洞直接与人体最大的血管主动脉相连。原来，五年前，李先生因腹主动脉瘤接受了支架置入手术，术后坚持定期随访，恢复情况一直良好，然而，这一次通过拍片发现，这枚支架“出问题了”，发生了严重的感染，不仅将主动脉壁腐蚀了，而且向着仅靠其旁的“邻居”食管蔓延，最终突破了食管壁，形成了一个食管瘘，主动脉里的血液大量涌入食管，导致他开始不断的呕血。

血管内支架植入术后感染发生率0.5%-4%，近年来有增多趋势，但因支架感染引发食管瘘的病例并不是非常多见，而且能够妥善处理好这个“烫手山芋”、技术水平相对熟练的专家团队也为数不多。当地医院技术水平有限，建议他们尽快到广州有条件的大医院诊治。

然而，求医之路没有这么一帆风顺，由于病情的特殊性，很多医生看了之后表示无能为力，或者对症处理后建议保守治疗，但后果未知。几经周折，李先生最终来到了广州医科大学附属第一医院心脏外科王凯副主任医师的门诊，几个月的颠簸和疾病的折磨，让他一下子瘦了二三十斤，身体十分虚弱。

经过详细的问诊和查看之前的病历资料，王凯也不免心里一惊，“支架感染的病例不少，但已经造成这么严重的食管瘘却还没遇到过，处理起来会相当棘手。”王凯主任团队“硬着头皮”把李先生收入院，开始为他努力寻求一个最佳的治疗方案，“要做这个手术，显然不是心脏外科一个学科的事情，而是需要医院多学科的强大支撑和协作。”

呕掉半身血，三大学科同台手术

通过检查发现，当时李先生的血色素仅有5克（正常人要达到12克），意味着他身体近一半的血液都被他呕出去了，出现严重的贫血，而且已经无法正常经口进食，导致体重骤减、营养不良。王凯立即邀请胃肠外科、食管外科、重症医学科等多学科专家前来会诊，给他制定了系统的治疗方案，“第一步要先保命，第二步再保生活质量。”

半年前就有一位胸主动脉支架感染患者突发呕血死亡，事不宜迟，为了9月2日（入院后第二天），李先生被送进了手术室，这是一台需要心脏外科、食管外科、胃肠外科三大主力外科团队同台的手术，首先由心脏外科进行人工血管搭桥，将升主动脉与腹主动脉连接到一起，从而使得阻断（切除）发生感染的主动脉血管后，也不会影响到心脑肾等重要脏器的正常供血，“胸主动脉切除之后，因为胸腔感染严重，不能原位重建胸主动脉，否则会感染复发而手术失败，因此我们采取改道重建，这也是这台手术的难点。”王凯解释道，有了这条新的通道，保证患者体内的血液循环，后续的处理就有了相对充足的时间，“支架放置的时间比较久，与其他组织粘连严重，我们也需要时间进行剥离和清除”。

有了第一步的基础，第二步就有了信心。医生又从患者后背部向前形成L型切口，将“污染区”的那段主动脉大血管暴露出来，当医生切开这条“伤痕累累”的血管时，一阵刺鼻的气味扑面而来，即使戴着严密的口罩也难以抵挡住，“本身血管发生感染就滋生大量细菌，再加上与食管相通，吃进去的食物又进入血液继续加重感染，久而久之形成腐烂。”王凯小心翼翼地处理发生粘连的血管，将里面的那条“溃不成样”的支架取出，彻底清理了这里的污染物，接下来就将手术时间交给了食管外科和胃肠外科的专家团队，分别为他同期做好了食管造瘘及空肠造瘘。

一台手术经历了十几个小时，三大外科手术团队同台作战，麻醉手术科、重症医学科为其保驾护航，尽管过程曲折，但李先生有着顽强的生命意志，让他挺过了如此复杂的一场大手术。

术后，在重症监护室（ICU）里，在医护团队的精心救治和悉心照护下，他又闯过了术后感染性休克、胃肠紊乱等多个致命关卡，顺利转出ICU，“实际上，ICU团队在这个患者的救治过程中发挥了很重要的作用。”作为主管医生之一，心脏外科主治医师马伦超亲身参与和见证了李先生的“重生之路”，“手术复杂、围手术期的恢复也很艰难，幸好我们有强大的多学科团队做支撑，可以说这是医生和患者共同创造的生命奇迹。”

拔掉最后一条管，最想吃饭

手术成功了，但李先生的身上却布满了各种维持生命的管道，“要么再次手术处理食管瘘的问题，但是多次手术的风险很大，要么永久带着引流管无法正常从嘴巴饮食，两者都会影响到患者的生活质量。”马伦超说，他们经过评估后决定给他半年恢复的时间，如果食管瘘能够自行愈合，则一切问题就可以迎刃而解了。

没想到，不需要半年的时间，一个半月后，李先生再次回到广州医科大学附属第一医院复查时，医生惊奇地发现他的食管造瘘几乎没有引流出来的唾液等污物，“这说明他的食管瘘可能已经修复了。”经过CT和消化道造影证实了医生的判断，瘘口被周围的组织紧紧包裹了起来，形成一个天然的“补丁”，无需手术切除食管瘘，也不需要永久带着引流管生活了。

所有检查完备之后，医生为李先生拔掉了身体上的最后三条管道，摆脱了这么多管子之后，他感觉到前所未有的轻松，最重要的是，医生告知他，可以慢慢恢复经口正常饮食了，这让李先生欣喜万分，“最想吃米饭！”看似多么寻常的一件事，却成为李先生当下最大的心愿。

“这个手术对任何一个心脏大血管外科的医生都是极具挑战性的，能救治成功是多学科团队协作的结果。”王凯表示，从医二三十年，像是这么特殊的覆膜支架置入术后食管瘘呕血的患者也屈指可数，几乎是没有可以参考借鉴的经验，“手术的成功，给我们团队很大的鼓励，让我们能够更有信心去迎接未来更大的挑战，帮助更多急危重的心脏大血管病患者。

近年来，广州医科大学附属第一医院心脏外科开展大血管手术超过350例，熟练掌握血管移植感染后转流、切除、重建需要的所有外科技术，建立了一套完备的多学科协作模式，包括呼吸科、重症医学科、胸外科、胃肠外科、麻醉手术科等在内的多学科团队为心脏大血管团队开展移植物感染的治疗奠定了坚实的基础。