先天性副舟骨是什么？如何治疗？accessory “extra“ navicular bone?

先天性副舟骨是什么？如何治疗？what is accessory “extra“ navicular bone ＆ treatments?

陶可(北京大学人民医院骨关节科)

辑

1. 副舟骨病因

足的副舟骨(accessory “extra“ navicular bone)是舟骨结节部二次骨化中心的先天异常，在舟骨结节处形成一个独立的副骨（类似于膝盖表面的髌骨）。副舟骨多为双侧，为常染色体显性遗传病。5%～10%的人群有副舟骨，但不是全部都会出现疼痛、扁平足等异常。

Navicular：舟骨，在足部骨骼中位置：与3块楔骨、骰骨、距骨形成关节。舟骨结节在舟骨的内侧。

2. 副舟骨临床分型

副舟骨多为双侧，一般分为三种解剖类型：①有一种为圆形与舟骨无接触面，长在胫后肌腱里面，其底面为透明软骨构成的软骨面，沿胫后肌腱走行的管道中滑动，这种类型一般不产生症状；②第2种是副舟骨较大，呈三角形或钩状，是舟骨的一部分，与舟骨结节相间隔一层纤维软骨，这种类型较易出现症状；③第3种类型是副舟骨已与舟骨融合，产生增大的舟骨结节，可能和鞋面摩擦，引起疼痛。

3. 副舟骨病理解剖学基础

副舟骨是足部结构上的一种缺陷，影响足的稳定。正常情况下，胫后肌腱(posterior tibial tendon)经过舟状骨(navicular)内端下面，止于第2、3楔骨底面与第2、3跖骨底面。

accessory “extra“ navicular bone副舟骨解剖位置

由于副舟骨的存在，胫后肌腱及腱鞘包绕副舟骨，致使胫后肌腱长度相对缩短，导致胫后肌腱止点异常，减弱了胫后肌腱维持足纵弓和足内翻的力量，使足纵弓塌陷、足外翻，形成扁平足，并易劳损而引起症状，即舟状骨综合征(accessory navicular syndrome)。

副舟骨所致的扁平足畸形

也有的患者虽无副舟骨，但舟骨结节过度肥大，胫后肌腱(被推起)附着点异常，也可引起类似的功能紊乱和症状。

患者副舟骨或舟骨结节肥大使足纵弓的内侧凸起，多因长距离行走后或鞋帮的挤压摩擦，局部发生滑囊炎，胫后肌腱也可发生腱鞘炎，产生足内侧的肿胀、疼痛等症状。

pressure from shoe来自鞋子的挤压；反复摩擦会导致injured fibrous connection胫后肌腱损伤

4. 副舟骨/舟状骨综合征的临床表现

女性多见，常为双侧发病，足弓塌陷，舟骨结节处突出，局部肿胀、压痛，足抗阻力内翻活动时疼痛加重。

舟骨处可见较明显凸起

久站或行走较长时，感足底部足内侧疼痛。舟骨内侧隆起，并有压痛。抗阻力足内翻时，足内侧疼痛加剧。局部可有滑囊炎。有时，胫后肌腱也有压痛。

副舟骨常伴随有扁平足和足内侧部挤压、摩擦疼痛

5. 副舟骨影像学检查发现

X线片显示舟骨内后方有边缘整齐的小骨块，密度同舟骨，部分在同舟骨结合部不规则或有骨质硬化、囊性变等。

足负重正位X线片显示：足舟骨内侧偏上、后的位置可见不连续的副舟骨

CT三维重建进一步确认副舟骨的解剖定位

先天性副舟骨的鉴别诊断应注意与足舟骨骨折相鉴别：先天性副舟骨畸形无明显外伤史，X线片示骨块边缘整齐。

B超检查有助于副舟骨相关软组织病变的筛查

B超检查有助于确定滑囊炎、肌腱炎及周围关节积液等病变。

6. 副舟骨治疗方案

①无症状者不需治疗，观察即可。

②保守治疗：对于有疼痛症状的患者，可予以保守治疗，包括适当减少活动、热敷理疗、局部涂抹消炎止疼药、贴敷膏药、局部封闭等。

封闭疗法是针对限制活动、减少摩擦或贴敷膏药效果不佳时的保守治疗选择

③如有扁平足，可穿矫形鞋(加用足弓垫)或用石膏固定减少症状。若症状严重，非手术治疗无效，可手术治疗。

④手术治疗(Kidner术式)

手术治疗是严格的保守治疗失败的选择

腰硬联合麻醉后，病人仰卧，患侧下肢上止血带。从内踝下至第1跖骨基底做一个足内侧向跖面呈弧形的切口，纵形切开筋膜、舟骨和内侧楔骨及跖骨颈的骨膜，并向上、下方翻开。从副舟骨的背侧和跖侧分离胫后肌腱，使之能滑到舟骨的下方。可预先凿一条骨沟，使胫后肌腱滑入沟内。胫后肌腱在舟骨上的附着点要小心保留，尽量不予剥下。当胫后肌腱滑下后，显露副舟骨，再用骨刀切除。如骨膜完整，将胫后肌肌腱缝合在骨膜上，或在舟骨上钻孔，紧缩固定胫后肌肌腱。术后小腿石膏托固定患足于内收、内旋位6周，然后换穿矫正鞋。术后2周拆线，3周后如无足部不适，可逐渐下地活动。最好在足内侧垫起以支持足内侧骨弓，以减轻足在行走时肌腱的牵拉。Kidner主张在去除副舟骨后，应同时矫正平足，将胫后肌腱向外下方移位，移到舟骨的跖面，缝合于跖侧的骨膜或筋膜上，重建胫后肌并发挥其悬吊作用。