人卫版《内科学》教材第九版内分泌系统甲状腺疾病内容纠错

前卫生部（现国家健康委员会）规划教材，人民卫生出版社出版的《内科学》教材一贯被医学生认为内科学的圣经，不仅被全国医学生奉为经典，也是住院医师规范化培训教材和内科培养基地对医师培训的指导教材，在医学院校本科生、临床研究生和进修医师的临床工作中广泛使用，还是国内临床考试、职称晋升的参考标准，临床教师在教学中也要尽可能与教材保持一致，以免造成学生们的无所适从，与考试答案相左。

迄今为止，内科学教材从1979年12月出第一版，到2018年7月的第九版，中间曾有八年制、7年制和五年制两套内科学教材流通使用，几年前由于3年医学规培的出现，医学教学方案趋于一致，使用同一套教材。

本人读医学本科时使用的1984年出版的内科学第2版，由陈国桢教授主编，考硕士时使用的是陈灏珠教授主编的第4版，毕业后一直从事本科生教学，几乎经历了每一版的教材使用，中间也曾几次对内科学教材提出过一些意见，这些意见和建议没有任何反馈，是否被作者们看到也不得而知，所以每次讲课前，我都要给学生们讲一下教材纠错，如2014年-2017年 为首都医科大学7年制学生的授课幻灯片。

从当年的幻灯片可以看出，教科书中的硬伤是很明显的，出现了不少逻辑错误和概念性错误。

个人认为，作为本科生的内科学教材，应该更贴近理论基础，在这一点上，历次版本的内科学教材都做得不够好，病因、发病机制和病理生理部分没有充分融合，暴露出理论与临床实践结合不够充分，这是与希氏内科学等国外内科学教材相比的很大短板，后者更侧重病因发病机制和病理生理，而治疗部份相对概要简单一些，并且，过分强调应用和治疗细节，而这些内容对于本科生有些多余，而对于规培医师而言，该教材的内容又不能反映出一些新进展，部分章节的内容显得陈旧，明显没有跟上新的进展。

提到甲状腺领域公认的教科书，影响最大，最为权威的著作,应该是芝加哥大学医学院的Leslie J De Groot（1928-2018）主编的The Thyroid and its diseases，至今已经第七版，Leslie J De Groot“是世界上最有影响力的甲状腺疾病专家之一，他在甲状腺领域的几个领域都有着巨大的影响，作为现代甲状腺学的奠基人之一”，本人曾在1992-1995年的读硕期间通读了1984年出版的第4版，受益多多，该书在几年前就放在Thyroid Disease Manager的网站上，实时更新，每天有2.5万-5万的点击量。

由于教学需要，我又把第九版内科学教材的甲状腺部分从头到尾读了一遍，总的感觉是，要比前几版内容要进步许多，但还是发现一些问题，在此罗列一下，与教学同道们和教材使用者探讨。本文试图以Thyroid Disease Manager 网站为主要依据，对第九版内科学进行点评。

总的说来，从内容上，新版教材强化了甲状腺毒症和甲状腺功能亢进症的区别，引入了自身免疫性甲状腺病和自身免疫性甲状腺炎的概念，这是以往教科书所没有的，增加了甲状腺结节和甲状腺癌内容；从写作原则上，同前几版一样，充分体现了实用的原则，相对而言，对于基础理论、发病机制突出不够，基础与临床紧密结合的还不够充分，比如内分泌学是研究激素的学科，前面总论部分显得松散和宽泛，各种激素的生理作用、分泌调节和释放部分没有体现，尽管在生理学部分已经讲授，基础知识与临床应用之间仍有明显缝隙。

新版内科学教材中把非毒性甲状腺肿分为弥漫性非毒性甲状腺肿和非毒性多结节性甲状腺肿(Nontoxic MNG)两种，名称来源于英文，把甲状腺肿大按功能和结节有否区分开来，是一种新的尝试，其弊端也很明显，

首先，名称念起来很拗口，容易引起混乱和误解，毒性与非毒性，是按照甲状腺肿是否有功能来区分，实际上，所谓的弥漫性非毒性甲状腺肿就是过去习惯所称的单纯性甲状腺肿，非毒性多结节性甲状腺肿就是习惯所说的多结节性甲状腺肿。

其次，这一分类排除了单个结节的甲状腺肿，也排除了单个结节伴功能亢进的甲状腺高功能腺瘤。

再次，把弥漫性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿区分为两种毫无相关的两种疾病，实际上，多数多结节性甲状腺肿由弥漫性甲状腺肿演化而来，弥漫性和结节性甲状腺肿的发病率在很大程度上取决于人群的碘摄入量状况。在缺碘地区，早期表现为弥漫性甲状腺肿，随着病程的延长，演变成多结节性甲状腺肿的机会也越来越高；

第四，该分类也把非毒性多结节性甲状腺肿Nontoxic MNG和毒性多结节性甲状腺肿Toxic MNG区分为两种截然不同的疾病，但实际上，两者联系非常紧密；。多结节性甲状腺肿（MNG）MNG是滤泡细胞的遗传异质性，分裂过程中获得新的明显可遗传细胞特性的结果，甲状腺功能结果可以正常、亚临床或明显的临床甲亢。Toxic MNG的甲亢中多数是在MNG几十年后发生，通常是在碘过量后。

最后，单从名称来看，甲功正常的桥本甲状腺炎也属于弥漫性非毒性甲状腺肿，容易引起误会，文中并没有提及，。

678页第二段，一个地区的儿童中单纯性甲状腺肿的患病率超过5%则称为地方性甲状腺肿，这种说法不严谨，按应该是6-12岁。

679页，弥漫性非毒性甲状腺肿的治疗部分，只提到增加碘摄入，没有提到左甲状腺素补充治疗，实际上，碘摄入只对碘缺乏患者有效，对于单纯性甲状腺肿大患者，多数TSH 水平正常范围偏高，左甲状腺素治疗可以使甲状腺缩小；根据欧洲、美国和拉丁美洲的调查，L-T4抑制疗法被广泛使用，3-6个月的治疗中，甲状腺肿可减少20-40%，在停用L-T4后，甲状腺肿可能恢复到治疗前大小。

679页，非毒性多甲状腺肿的病因和发病机制部分，没有提到碘缺乏对多结节性甲状腺肿的影响。

679页，非毒性多结节性甲状腺肿的治疗部分。不建议使用甲状腺激素治疗，说法不准确，有研究显示，30%的患者甲状腺肿减少＞初始量的50%，而对照组87%的患者甲状腺肿大大小没有改变或增加。

治疗部分过分强调手术治疗，不能耐受手术者才考虑放射性碘治疗。而实际上，国外常常应用重组人TSH后给予放射性碘治疗，即甲状腺肿放射性碘消融术，可以使MNG收缩45-65%，即使是在胸骨后甲状腺位置也可以应用，避免了开胸手术，成本要相对较低。

没有提到手术后甲状腺肿容易复发的问题，也没有提到术后LT4治疗预防复发，这一方案在国外经常使用，尽管其效果存在争议的。

https://www.thyroidmanager.org/chapter/multinodular-goiter/

一、图片使用不够完善

第682页，图7-10-1 A Graves 眼病病人，双侧眼球突出，结膜轻度充血水肿，左眼向内斜视。从图中可以看出，患者还存在眼睑挛缩和眼裂增宽，但图片说明中没有说明。

第682页，图7-10-1 B 胫前黏液性水肿，图片位置应该向右旋转90°，图片为下肢胫骨前部皮肤病变，范围为整个小腿和部分右足，正常人是足部在下，胫骨在上，而图片却为横位，需要仔细辨别后才会找到部位。

第689页 图7-11-1 原发性甲减面容 一图，由于为了保护隐私，有意使眼部虚化，结果是看不清有典型甲减的面容。

二、 名词使用不够规范和统一

682页中部甲状腺危象一段，甲状腺危象过去称为甲亢危象，说明甲亢危象一说已经过时了，目前叫甲状腺危象，但是段尾又说，临床高度疑似本症及其危象前兆者应按甲亢危象处理。叫读者无所适从，以后还叫不叫甲亢危象？甲亢危象一说到底过时不？

甲亢与甲状腺毒症的区别，看得出。作者在病因的分类中有意识把甲状腺毒症和甲亢分开，区别于以前的教材，但是在文章中很多地方两者又在混用，并没有能够区别开。如实验室和其他检查部分684页第2行、第四行和第五行、第13行、第17行、第19行中所说的“甲亢”，实际指是“甲状腺毒症”。

684页倒数第4行，“甲状腺同位素扫描”，一词并不准确，与倒数第一行的“甲状腺放射性核素扫描”是同一内容，同指“甲状腺放射性核素扫描”。

684页倒数第8行“毒性结节性甲状腺肿”与685页第4行、第16行、第17行中的“结节性毒性甲状腺肿”都是指多结节性甲状腺肿伴甲亢，同一疾病在同一文章中使用两个不同名称不规范，并且，两种说法都与前一章第二节“非毒性多结节性甲状腺肿”相对应，应该称为“毒性多结节性甲状腺肿”，少了一个“多”字，因为多结节性甲状腺肿常见于过去缺碘地区，在过量摄入碘之后，容易引起碘源性甲亢，没有甲亢时称为“多结节性甲状腺肿”，出现甲亢后称为“多结节性甲状腺肿伴甲亢”。

三、药物剂量过于绝对

685页，倒数第三行，甲巯咪唑10-30mg/d，每天一次口服，而国内药品说明书是每日20-40mg，一次或分为两次口服；国外医生普遍使用的实时更新的Medscape中甲亢轻度：15mg/d，最初分为q8h，中度：30-40mg/d，最初分为q8h，严重：60mg/d，最初分为q8h，其实国内医生临床上每日一次、二次和三次都在应用，并无不妥。

丙基硫氧嘧啶PTU的剂量，50-100mg，每天2-3次口服，而Medscape 中PTU为300-450mg/d口服，最初分为q8h（可能需要高达600-900mg/d），维持期100-150mg/d，分q8h。

作为教科书，很强调应用，但只讲每日一次口服，很容易叫学生认为其他用法不正确。

四、部分关键内容缺失

甲状腺危象部分，甲状腺危象的处理中罗列了七条，没有突出纠正脱水和代谢性酸中毒的极端重要性，在以前几版的教材中，强调甲状腺危象的支持性治疗，如退热、纠正水和电解质平衡失调，很多医学考试中都把这一点放在突出位置，抗甲状腺药物和针对诱因的治疗的重要性放在后面，而在新版中没有提到纠正水和电解质平衡失调这一核心重点，这是一个疏忽，实际上所有甲亢危象都存在严重脱水，严重脱水会影响散热，加重发热，造成高热，又加重脱水，脱水又加重了代谢性酸中毒。

五、一些观点值得商榷

妊娠期甲亢的治疗中，怀孕时机部分，如果甲亢未控制，建议不要怀孕。如果病人接受ATD治疗，血清TT3 TT4 达到正常范围，停用ATD后3个月可以怀孕。停药3月后方能怀孕一说缺乏依据，也不可行，很多备孕妇女停药后两个月左右容易复发，停药后怀孕会使一些高龄孕妇一再贻误怀孕时机，相对而言，小剂量维持期间怀孕，发现怀孕后再停药比较可行，也很安全可行。

第689页，中枢性甲减部分，提到，由于下丘脑病变引起的甲减称为三发性甲减（tertiary hypothyroiddim），这种说法没错，问题是没有提到垂体病变引起的甲减称为继发性甲减（secondary hypothyroidism）或者垂体性甲减pituitary hypothyroidism，没有继发性secondary，何来三发性tertiary？文中没有提到继发性，却突兀地提出三发性。

第690页，关于中枢性甲减中，只提到TSH 减低或正常，TT3 TT4减低，考虑中枢性甲减，实际上临床更常见的是低T3综合征，文中没有提到中枢性甲减与原发性甲减的最关键鉴别点，那就是甲状腺轴以外的其他轴受损，如肾上腺轴、性腺轴受累表现，如皮肤色素缺失、眉毛腋毛脱落、低血钠低血压低血糖等特征性表现，生殖激素检查提示性腺激素水平下降等。

原发性甲减中没有一点也提到新生儿甲减，而新生儿甲减、婴幼儿甲减的诊断和治疗都极端重要，在临床中也经常遇到，作为新版教科书把这一部分省略，个人感觉不合理。

关于甲状腺炎的分类

甲状腺炎的分类在学术界也一致很混乱，过去国内教材分为急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎，国外的有的教科书还包括亚急性肉芽肿性甲状腺炎和亚急性淋巴细胞性甲状腺炎，前者就是国内所称的亚急性甲状腺炎，后者又叫疼痛性桥本甲状腺炎，临床表现类似亚急性肉芽肿性甲状腺炎，但是病理改变和疾病病程符合桥本甲状腺炎。

甲状腺炎部分最大亮点是引入了自身免疫性甲状腺炎一词，并且把Graves甲亢统称为自身免疫性甲状腺病，把过去完全分开的、一致认为两个截然不同的疾病可以合并存在，不同时期表现不同，这是以前的教科书中没有体现出来的。

甲状腺炎一章分类混乱，不合逻辑。甲状腺炎一章分为三节，第一节亚急性甲状腺炎、第二节自身免疫性甲状腺炎、第三节无痛性甲状腺炎，第二节自身免疫性甲状腺炎中已经包含了第三节的无痛性甲状腺炎内容，无痛性甲状腺炎属于自身免疫性甲状腺炎，不应独立一节；产后甲状腺炎放到无痛性甲状腺炎一节中，这种分类也不合理，因为无痛性甲状腺炎和产后甲状腺炎都与自身免疫有关，也应该属于自身免疫性甲状腺炎范畴，只是临床表现不同于常见的甲状腺炎；甲状腺炎分类中加入甲功正常的甲状腺炎，使得分类不伦不类，因为甲功正常只是一个疾病的一个阶段，多数桥本甲状腺炎早期都表现为甲状腺功能正常，临床诊断时只是甲状腺自身抗体升高，这一分类在国外的文献中并未见到。

第9版教科书中的甲状腺炎分类中没有提到急性甲状腺炎，由于临床极端少见，见于存在免疫功能受抑制的艾滋病、或者激素和免疫抑制剂应用的机会性感染患者。

在Leslie J De Groot主编的Thyroid Disease Manager中，把甲状腺炎分为以下几类，个人认为，这一分类更趋合理。

感染性甲状腺炎，包括除病毒性感染以外的所有形式的感染性甲状腺炎，包括化脓性甲状腺炎（AST）、非化脓性甲状腺炎，由细菌、分枝杆菌、真菌、原生动物或扁形虫侵入甲状腺引起的为急性或慢性甲状腺炎，这种疾病很少见。

亚急性甲状腺炎（SAT），又称为DeQuervain甲状腺炎，也被称为亚急性肉芽肿性甲状腺炎，很可能是病毒引起的，持续一周到几个月，

自身免疫性甲状腺炎，通常称为慢性甲状腺炎、桥本甲状腺炎或淋巴细胞性甲状腺炎，通常持续数年，也包括非特异性局灶性甲状腺炎，以局部淋巴细胞浸润为特征，无实质性改变，可能是自身免疫性疾病的一种变体，也不同地称为无痛性甲状腺炎、无症状性甲状腺炎、隐匿性甲状腺炎、一过性甲状腺炎伴低甲状腺RAIU和淋巴细胞性甲状腺炎伴自发消退的甲亢、产后甲状腺炎。

Riedel氏甲状腺炎，病因不明，包括木样甲状腺炎和侵袭性纤维性或慢性硬化性甲状腺炎。特点是结缔组织过度生长，常常延伸到邻近结构。

694页 实验室检查部分，甲状腺扫描核素分布不均，可见“冷结节”，可见冷结节这一说法不准确，典型患者甲状腺扫描可见核素分布均匀减低，一般很少见冷结节，除非有甲状腺囊肿内出血。

此外，自身免疫性甲状腺炎一节中，没有提到甲状腺无痛性弥漫性肿大这一典型表现，部分患者肿大甲状腺涉及包膜，可以有疼痛表现。

关于亚急性甲状腺炎的临床病程演变

692页 图7-12-1 亚急性甲状腺炎的临床病程演变一图，与临床表现描述部分互相矛盾，甲状腺肿痛持续6-8周，总病程2-4个月，而图中TSH 、总T4和吸碘率恢复正常范围是第七月，与Thyroid Disease Manager中的图片比较也明显不一致，甲状腺功能恢复是在第12-18周（3-4月多）。不知第九版教科书的图片来源，如果来源于国内的研究，推测是由于把大量疼痛性桥本甲状腺炎患者归入了亚急性甲状腺炎范畴。

没有定义甲状腺结节，开头第一句就是甲状腺结节极为常见。这在教科书中不合适。

美国甲状腺协会（ATA）把甲状腺结节定义为“甲状腺内与周围的甲状腺实质之间在影像学上不同的非连续性病变（discrete lesions）”。一般体检时，可通过触诊或影像学检查时发现甲状腺结节，如超声多普勒、CT、MRI或18FDG-PET扫描，通常与可触及的甲状腺病变并不对应。相反，临床医生有时会发现可触及的甲状腺病变与不同的影像学实体不一致，此时不会被定义为甲状腺结节。

甲状腺结节很常见，其发病率在很大程度上取决于鉴别方法。仅通过触诊估计的患病率范围为4%至7%，而US检测到20%至76%的成年人中有结节，尤其是目前使用的高分辨率US技术。

随着年龄的增长和碘摄入量的降低，甲状腺结节的发生率也会增加。

696页，甲状腺结节的治疗部份，没有提到囊性结节的抽吸治疗和无水酒精注射治疗

甲状腺癌部分，临床表现和治疗部分，没有提到甲状腺髓样癌的处理，甲状腺髓样癌主张早期手术全切，也没有提到未分化癌的预后差。

总之，客观地说，第9版内科学教材的甲状腺部分，比较前几个版本相关内容有了明显进步，既有亮点，也还有诸多不足，随着广泛使用，需要进一步完善修订。

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