2022年同仁医院胸外科胸腺肿瘤、重症肌无力手术总结感想

2022年是形势严峻的一年。全国各地都面临了紧张的疫情防控形势。我们北京同仁医院胸外科通过努力，在胸腺疾病手术治疗方面，克服了各种困难，为越来越多的胸腺肿瘤和重症肌无力患者解除了病痛。全年完成胸腺疾病手术500余例，其中高难度胸腺瘤手术近130多例，胸腺瘤切除后完成上腔静脉置换达到23例（图1）。在年末与同行专家交流时，多数专家都为我们感到骄傲。我们都知道，无论是侵袭非常重的胸腺瘤，还是恶性度比较高的胸腺癌，如果能通过手术完整切除，辅以术后放疗，远期疗效非常好，5年生存率能达到85%以上，10年生存率也能达到75%以上。但如果不切除胸腺肿瘤，患者不仅面对胸腺肿瘤局部侵袭或胸腔、心包内转移引起的痛苦，还要面对有可能出现的自身免疫性疾病，如重症肌无力、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等。一旦出现了自身免疫性疾病，往往比恶性肿瘤本身对患者损害更大；但在与其他专家交流中，我也感觉到了一些不同方面的问题。

首先，有大型三甲医院专家讲述自己对巨大侵袭胸腺肿瘤的治疗，往往建议患者先放化疗，胸腺肿瘤缩小后再手术。确实，有一小部分胸腺肿瘤放疗后可缩小，但在放疗后局部结构改变，使再手术完整切除机会反倒减少，并缺少了手术后进一步放疗根治的手段。加之，放疗可促进一部分侵袭纵隔胸膜的胸腺肿瘤胸膜腔内转移和刺激胸腺肿瘤导致自身免疫性疾病，使患者失去治愈的机会，增加患者痛苦。胸腺肿瘤化疗的有效率更低，这在我们以往的研究中已得到证明，我们的该项研究成果已于2020年发表在.Thorac Cancer杂志上。我们在门诊经常遇到患者因化疗导致身体营养状态严重受损，影响后续手术的情况。实际上，主张对巨大侵袭胸腺肿瘤先放化疗的医生，要么遇到的此类患者少，缺乏相关经验，要么是没有足够手术能力，碍于面子，使患者失去了真正治愈机会。在2022年有37例巨大侵袭胸腺肿瘤患者在其他大型三甲医院放化疗后因肿瘤生长或引起自身免疫性疾病，听病友或医生劝说，来北京同仁医院胸外科手术治疗。其中，有2名患者给我留下了非常深刻印象。一名来自于新疆，在当地放疗右前纵隔胸腺肿瘤后出现了严重的重症肌无力，一直呼吸机辅助呼吸，同时，出现了左侧心包内转移。另一名来自浙江，前纵隔胸腺肿瘤放化疗后肿瘤不仅继续增大，而且出现了再生障碍性贫血，2天要输一次悬浮红细胞和血小板。通过我们的积极手术综合治疗，患者均明显好转，但要想达到完全缓解，还要经历很长一段时间的药物调整。而还有一名来自新疆的右前纵隔胸腺肿瘤患者，在北京某大型三甲医院放疗+化疗1年余，出现了自身免疫性肠炎，肝、骨的多发转移，也很遗憾的失去了手术治愈机会。

北京一家大型三甲医院主任在年末听完我们关于北京同仁医院胸外科2022年胸腺肿瘤手术治疗情况分析讲解后问我，包括胸腺肿瘤在内的胸腺疾病是少见疾病，为什么北京同仁医院胸外科在治疗胸腺疾病手术上位居全国最多，且这么大的手术量，北京同仁医院胸外科给社会做出了什么贡献？我在最初听到这个提问时很惊讶，感觉这位主任在无中生有，借扣大帽子的方式抹杀我们的工作成绩。但仔细想一下，我反倒是感觉很欣慰。首先，这位主任代表了一些对我们工作成绩不理解的人的观点。绝大多数胸外科专家每年看不到2个胸腺疾病患者，对重症肌无力和胸腺肿瘤不知如何正确手术治疗。在他们看来，只有肿瘤医院、协和医院、301医院有可能每年能有几十例此类手术。但实际上，由于北京同仁医院胸外科通过几代医生们的努力和与国际同行的深入交流，自2002年初，在国内最早开展了重症肌无力和胸腺肿瘤的胸腔镜微创手术治疗。尤其近10年，对高难度侵袭胸腺肿瘤的手术治疗也取得了巨大成功，其中一个代表就是最早开展了Y型上腔静脉置换。对于其他专家问道的“北京同仁医院胸外科给社会做出了什么贡献？”，我们治疗好的巨大侵袭胸腺肿瘤和重症肌无力患者，不仅延长了他们的生命，而且显著提高了他们的生存质量，这就是我们最好的回答。这也是我们实实在在的临床工作，求真务实的态度，为广大胸腺肿瘤和重症肌无力患者解除痛苦的最好展现。真正做到了救死扶伤的医者风范。更何况，通过我们的努力，我们近些年在重症肌无力和胸腺肿瘤临床基础研究方面的工作，也为国际上胸腺肿瘤的临床基础研究做出了一定贡献。我们在多篇国际知名期刊和中华期刊上阐明我们的观点。“胸腺瘤基本上不会出现淋巴结转移，以及胸腺癌一般不会合并重症肌无力”，这些观点说起来大家并不感觉如何深奥，但需要我们大量临床数据积累，通过我们辛苦的临床研究，才能总结出来。尤其是胸腺肿瘤胸膜腔内转移，手术切除+热灌注治疗，显著提高患者疗效，并不是简单的将化疗药通过引流管注入胸腔那么简单。整个治疗程序的演变，花费了我们北京同仁医院胸外科两代医生的临床实践和刻苦研究。

最后我想说的是，在胸腺肿瘤手术治疗方式的选择方面，要以根治切除，降低复发和转移为主要依据。由于目前胸腔镜、机器人等微创手术方式的出现，仿佛只有机器人微创手术才是最佳手术方案。实际上，根据肿瘤位置、大小和侵袭情况选择手术方式才是合理的，手术医生的经验和能力才是给患者带来好的远期疗效的可靠保证。在2022年，我们为20多例来自全国各地的胸腺肿瘤手术后半年-1年复发的患者进行了二次手术。这些病例复发的主要原因是手术方式选择失误和手术切除胸腺肿瘤后未进行胸膜腔探查所致。简单的概括就是缺乏相关手术治疗经验。通过二次手术进行治疗的远期疗效是远不如第一次手术准确完整的切除加术后放疗的。有一例来自外地的胸腺瘤患者，由于手术医生用剑突下胸腔镜切口，导致术后腹腔内肝周围的广范转移，也失去了二次手术治疗机会（图2）。还有两例经剑突下胸腔镜切口导致术后双侧胸腔胸腺瘤转移患者，一位来自上海，一位来自山西，尽管经我们胸腔镜二次手术治疗也能清除双侧胸腔转移灶，但远期疗效恐怕要受到很大影响。这也是为什么我们提出胸腺肿瘤“生理性微创”手术的理念。

总结我们胸腺肿瘤和重症肌无力的经验，对未来我们更好服务于广大患者是非常必要的。在2022年我们有4例巨大侵袭性胸腺肿瘤未能完整切除，2名巨大侵袭性胸腺肿瘤患者上腔静脉置换术后因脑血栓和心梗而导致术后死亡。随着时间的推移，我们在手术治疗胸腺肿瘤和重症肌无力上的经验将会越来越丰富。同时我们也要依靠通过手术经验的总结，今后尽可能避免或减少未能切除巨大胸腺肿瘤的情况和术后严重并发症的发生，提高手术疗效，改善患者生活质量。

图1、手术切除的侵入上腔静脉的胸腺恶性肿瘤

图2、胸腔镜剑突下切口切除胸腺瘤术后切口处和腹腔内肝周围的广范转移