磁波刀在妇科中的应用和展望

【引言】近年来，我们已经习惯了在公共场所入口处的红外体温计，可能大家没有意识到这项技术起源于太空探索，融入在我们“新常态”的日常生活部分的这项技术来自美国宇航局的喷气推进实验室。现代医疗技术突飞猛进，随着新技术转化为医学解决方案，越来越多的新技术出现在临床应用中，磁波刀就是一个技术集成创新的优秀范例。磁波刀的临床应用也是学科交叉和学科融合大趋势的表现，要求临床医生特别是外科医生应该适应时代的发展，积极拥抱新技术，以便更好地为患者服务。

自2000年来，磁波刀广泛应用于子宫肌瘤/腺肌症、前列腺疾病、骨肿瘤、乳腺肿瘤、功能性神经疾病等领域，在多个国家和地区获得临床应用资质。结合本人磁波刀治疗经验，本专题将对磁波刀在妇科中的应用进行介绍，并对未来发展前景做初步展望，请各位同道批评指正。

1、磁波刀技术简介

（1）聚焦超声的原理

超声波（Ultrasonic wave）是指频率高于20k赫兹的声波，临床常用的超声频率在0.5～10MHz之间。由于超声波具有良好的穿透性、方向性及聚焦性，而且超声波很容易在水中传播，而人体富含水分，因而超声波能量也非常容易穿透人体富含水分的组织。利用超声波的热效应、空化效应、机械效应，将超声波能量聚集在一个小区域，使其局部升温，细胞蛋白质发生凝固性坏死，实现消融病灶组织的效果，达到治疗目的。通俗一点说，就是利用聚焦超声将靶区组织“烫死”。

（2）磁共振引导聚焦超声的原理

1977年，Paul C. Lauterbur发明磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）装置并得到第一张人体扫描图像。近40年来，MRI经历了三大发展阶段：结构成像、功能成像、引导手术。技术的积累让MRI获得了独特的监控功能，包括：三维定位技术，测温技术，功能成像技术。以测温技术为例，MRI测温的原理主要是利用氢质子共振频率（PRF）偏移，质子共振频率随温度升高而改变。在质子共振相位改变和温度升高之间存在着一种线性相关。从观察到动态帧之间的相位差可以计算出温度升高（温度差）。

（3）磁共振引导高强度聚焦超声

磁共振引导高强度聚焦超声消融系统(MR-guided high-intensity focused ultrasound, MRgFU)，是磁共振技术和高强度聚焦超声的技术集成创新，在MR实时温度监测以及动态定位影像引导下，超声束穿过软组织聚焦后产生热效应、机械效应、空化效应使靶区快速产生高温，使靶区组织凝固坏死，同时采用MR实时监控治疗范围及靶区温度，从而保证效果及安全性的一种治疗方法。该技术也被形象的称为“磁波刀”。

2、磁波刀在妇科中的应用

（1）子宫肌瘤

子宫肌瘤是育龄期女性最常见的良性肿瘤，发病率高达77%，常见症状有：痛经、经量过多、继发贫血、不孕、盆腔痛、尿频或肠功能紊乱等压迫症状。症状性子宫肌瘤是外科治疗的主要指征。越来越多的患者特别是有生育要求的女性希望能在保留子宫的前提下选择无创而有效的治疗方法。磁波刀的出现为症状性子宫肌瘤提供了一种无创、有效和安全的治疗选择。2004年美国FDA批准MRgFUS用于子宫肌瘤的治疗。2013年中国FDA批准了MRgFUS在症状性子宫肌瘤中的应用。

在2020年中国医学装备协会磁共振应用专业委员会微创治疗学组发布了《MR引导聚焦超声治疗子宫肌瘤中国专家共识》，针对子宫肌瘤，列出了7条磁波刀治疗子宫肌瘤患者的适应证：（1）术前MRI显示子宫肌瘤T2WI信号较低，接近肌肉信号；（2）术前MRI显示子宫肌瘤位于肌壁间，或为无蒂的浆膜下或黏膜下肌瘤，即国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分型2~6型；（3）术前MRI显示单发子宫肌瘤最长径≤10 cm或多发子宫肌瘤最长径之和≤10 cm；（4）术前MRI显示子宫肌瘤与腹壁间无肠管阻挡或通过处理可消除肠管阻挡的影响，具有安全治疗路径；（5）术前MRI显示腹部皮下脂肪厚度≤4 cm；（6）术前MRI显示腹壁皮肤到治疗肌瘤靶区最远距离≤14 cm；（7）患者一般情况好，能够耐受并保持2小时或更长时间俯卧体位。

保存患者生育能力的子宫肌瘤治疗是磁波刀治疗的热点，对于育龄期有生育需求的患者，磁波刀为她们提供了一种快速康复，避孕时间短的无创治疗选择。在目前的实践中，随着治疗方式的改进，对于最长径大于10 cm的肌瘤也能够进行磁波刀治疗，对较大的肌瘤，建议在术前给予GnRHa药物治疗2~3周期，有助于缩小肌瘤体积或降低肌瘤血供。

对于黏膜下肌瘤的治疗，磁波刀治疗有损伤内膜的风险，有生育需求的患者需要关注内膜功能的保护。由于宫腔镜下黏膜下肌瘤切除术的效果确切，另外磁波刀治疗黏膜下肌瘤缺乏大规模的多中心随机对照临床研究支持，因此不推荐有保留生育功能的患者接受磁波刀治疗。对多发性肌瘤的治疗，目标是治疗引起症状的主要肌瘤，对于肌瘤总数目没有特别限制。

（2）子宫腺肌症

子宫腺肌症是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成的弥漫或局限性病变，属于妇科常见病和疑难病。目前尚无根治子宫腺肌症的方法，且通过药物、手术、子宫动脉栓塞等进行治疗复发率高，有的药物副作用或手术创伤均较大，患者的满意度和接受度较低。

2020年中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会发布的《子宫腺肌病诊治中国专家共识》中，针对子宫腺肌症的聚焦超声治疗，列出了5条适应证：1）有症状的子宫腺肌病；（2）病变处肌壁厚度＞3 cm；（3）绝经前妇女；（4）机载影像学设备定位成功，有足够声通道；（5）患者要求聚焦超声治疗。

子宫腺肌症是一种雌激素依赖性疾病，磁波刀治疗后患者的激素环境不会发生改变，在雌激素刺激下，子宫腺肌症仍可复发或新发，因此在临床实践中，往往采取综合治疗的方法对子宫腺肌症进行长期管理。

磁波刀联合 GnRH-a可以使患者子宫体积和病变体积的减少更为明显，痛经症状、月经量评分及 CA125 水平更低，有助于 HIFU 疗效的维持以及减少疾病的复发。然而GnRH-a的副反应决定其无法长期应用，左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）能在宫内持续释放左炔诺孕酮，能接力GnRH-a 维持长期治疗效果。针对子宫腺肌症病变子宫的体积大小不同，可以采取磁波刀+ LNG-IUS二联或磁波刀+GnRH-a+LNG-IUS三联治疗的治疗组合。相关临床治疗效果已经有多篇临床研究报道。

磁波刀联合治疗方案是药物治疗无效的子宫腺肌病患者避免子宫切除的较佳替代治疗方案。对于有生育需求的子宫腺肌症患者，磁波刀治疗也是一种保护生育能力的治疗方法，目前有一些回顾性研究报道为生育要求的子宫腺肌病患者选择 HIFU 治疗提供了依据。

（3）剖宫产瘢痕妊娠

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床种植在子宫剖宫产瘢痕处的一种少见异位妊娠。剖宫产瘢痕处的子宫肌层菲薄、瘢痕组织收缩力差，随着孕周的增加，常会出现子宫破裂、大出血，甚至危及生命等严重并发症。CSP的治疗方法多，但最佳治疗方案至今仍不明确。常用的CSP治疗方法有甲氨蝶呤（methotrex-ate，MTX）局部和（或）全身注射、妊娠囊内穿刺抽吸、清宫术、UAE、经腹/经腹腔镜/经阴道/经宫腔镜妊娠病灶切除术、高强度聚焦超声，以及以上方法的各种组合。

目前对于聚焦超声治疗剖宫产瘢痕妊娠的适应证及禁忌证尚无统一标准。现有临床实践的适应证包括: （1）符合剖宫产瘢痕妊娠诊断标准，同时建议孕周≤10 周，孕囊径线≤40 mm；（2）机载超声可显示病灶，位于超声路径，焦域可容纳; 有安全声通道及有效焦距；（3）依据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向，以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度，CSP 分型为I 型、II 型的患者；（4）患者要求聚焦超声治疗。

磁波刀治疗剖宫产瘢痕妊娠目前仅见小样本研究，结果显示具有较高的治疗成功率，但是尚需进一步的研究评估。

（4）腹壁子宫内膜异位症

腹壁子宫内膜异位症占子宫内膜异位症患者的0.1%，一般通过手术切除局部病灶，近年来有使用聚焦超声技术治疗腹壁子宫内膜异位症的临床实践报道，磁波刀治疗有其优势，包括恢复快、无麻醉、不形成新的疤痕。在操作过程中需要加厚腹部凝胶垫，使用特殊敷贴对腹部瘢痕进行保护等特殊措施来保证操作安全。由于缺乏大规模的临床试验证据，对于不想进行手术切除的患者，在技术经验和适应证允许的情况下可以谨慎选择磁波刀进行病灶消融治疗。

3、磁波刀应用展望

磁波刀在潜在领域的应用尚处于探索阶段，磁波刀对恶性肿瘤病灶进行靶点聚焦热消融，能够增加血管通透性，可帮助药物透过血脑屏障；磁波刀在较低温度下能实现聚焦超声热疗，通过局部热效应，能够增强局部药物作用，实现药物靶向治疗，同时也能够激活局部免疫系统，起到免疫调节的作用；磁波刀技术在神经调控领域的应用也在深入研究中。

磁波刀是一种有技术拓展优势的微无创治疗技术，具有安全、有效、损伤小、恢复快等优点，在未来发展中有广阔的应用前景。