幽门螺旋杆菌 治疗科普

幽门螺杆菌（Hp）有着较高的感染率，慢性胃炎、胃溃疡等胃部疾病都与之相关，胃癌的发生与幽门螺杆菌息息相关，由幽门螺杆菌引起的胃病发生率是其他原因引起胃病的6倍左右，有高达90%的慢性胃炎以及胃溃疡患者均携带幽门螺杆菌。

幽门螺杆菌根除指征

似乎按原则而言所有Hp阳性者均有治疗的必要。而我国目前Hp感染率仍达约50%。现阶段仍然需要根除指征，以便主动对获益较大的个体进行Hp“检测和治疗。

根除Hp的药物选择

针对根除药物的选择，我国目前推荐7种包含铋剂的四联疗法：2种抗菌药物+质子泵抑制剂（PPI）+铋剂作为主要的根除Hp方案，推荐为10天或14天为一个疗程。患者按疗程用药根除率可达到85%～94% 。

1.抗菌药物

目前抗Hp药物主要以阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、四环素、甲硝唑及呋喃唑酮等为主，推荐餐后口服。

抗菌药物在酸性环境中难以充分发挥作用，影响根除Hp的疗效。胃酸对抗菌药物活性的影响程度依次为阿莫西林、克拉霉素和左氧氟沙星，对甲硝唑、四环素和呋喃唑酮的影响相对较小。

2.质子泵抑制剂

临床常用艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑，推荐2次/日，餐前半小时口服。

质子泵抑制剂在根除Hp治疗中主要起到抑制胃酸分泌、提高胃内pH水平从而增强抗菌药物疗效的作用，包括降低最小抑菌浓度、增加抗菌药物化学稳定性和提高胃液内抗菌药物浓度。

3.铋剂

包括枸橼酸铋钾（220mg）和果胶铋（标准剂量未确定），推荐2次/日，餐前半小时口服。

含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比较，仅粪便黑色有差异，提示短期 (1-2 周 )服用铋剂有相对高的安全性，且铋剂能够直接杀灭Hp，不耐药，它的优势在于治疗失败后抗菌药物选择余地大。

因此，除非有铋剂禁忌或已知属于低耐药率地区，经验治疗根除Hp应尽可能应用铋剂四联方案。它可对Hp耐药菌株额外地增加30%～40%的根除率。

如何选择组合方案？

根除Hp的7种方案中均含有PPI和铋剂，因此选择方案就是选择抗菌药物组合。抗菌药物组合应根据当地Hp抗菌药物耐药率和个人药物使用史，权衡疗效、药物费用、不良反应和药物可获得性，做出个体化抉择。

1. 初始经验性治疗：

除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外，根除方案不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。Hp对抗菌药物耐药率上升是其根除率下降的主要原因。如果2种抗菌药物中的1种耐药，则根除率降至50%～60% ; 如果2种抗菌药物均耐药，则根除率仅约10%。

目前，我国Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，在耐药率高的地区，需行药敏试验。

而对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低，应用时尚无需顾虑是否耐药，且应用后也不容易产生耐药，属优选抗菌药物，其中阿莫西林抗Hp作用强，不易产生耐药，不过敏者不良反应发生率低，可作首选；而呋喃唑酮因严重不良反应，现仅用于难以根除的Hp感染。

Hp对抗菌药物的原发耐药率：

7种根除方案的疗效和不良反应率：

备注：C：根除率85%～89%，B：根除率90%～94%。

2. 补救治疗：

初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。补救方案的选择应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案。

甲硝唑在常规剂量呈“全或无”，即不耐药时具有完全作用，耐药时则完全失去作用，而增加剂量（1.6g/d，4次/d）可克服耐药。因此，若重复应用甲硝唑需优化剂量（1600mg/d），若初次治疗已用了优化剂量，则不应再次使用。

特别提醒：

增加甲硝唑剂量至1.6g/d 或增加呋喃唑酮剂量至0.3g/d，可提高疗效，但不良反应发生率相应增加。

3.青霉素过敏者的治疗青霉素过敏者可用四环素替代阿莫西林，四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐，与左氧氟沙星的组合也被证实有效。

难以获得四环素或四环素有禁忌时，可选择克拉霉素组合方案，包括克拉霉素+呋喃唑酮、克拉霉素+甲硝唑和克拉霉素+左氧氟沙星。

推荐的铋剂四联方案抗菌药物组合见下表：