咳嗽---知易而行难

引言：咳嗽，是肺病科临床上最为常见的症状之一，其容易发生在疾病的初始阶段，进展阶段及终末阶段，也是患者认识疾病的最直观的症状。虽说咳嗽普遍而常见，但对肺病科医生来说，有时却是最为头疼的疾病。

肺病科常见的症状包括上呼吸道表现，如鼻塞，鼻涕，咽痛，咽痒等，下呼吸道表现如咳嗽，咳痰，咯血，胸闷，气喘等。而咳嗽往往是临床患者重视疾病最普遍的一个转折点。虽说咳嗽在肺病科中普遍而常见，患者对咳嗽的症状的解决期待值一般偏高。但是对于肺病科医生来说，咳嗽的认识与处理可谓是“知易而行难”。

1. 咳嗽可能与哪些疾病相关

很多患者出现咳嗽后的第一就诊科室以肺病科居多，但经过一番检查发现，部分咳嗽的发病与肺并没有直接关联。古人在研究咳嗽时就曾提到过“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，并进一步揭示了心咳，胃咳等咳嗽的主要表现及治疗方法。现代研究也发现，咳嗽与心血管系统，中枢神经系统，胃肠消化系统都有直接的关系，如二尖瓣狭窄引起的咳嗽伴有呼吸困难或咯血，脑膜炎刺激咳嗽中枢后出现的反射性咳嗽，胃食管反流刺激咽部咳嗽感受器引起的咳嗽伴有反酸或嗳气。亦或者部分药物的副作用包含有咳嗽，如最常见的就是降压药物，血管紧张素转化酶抑制剂（如卡托普利，贝那普利，依那普利等）服用后会出现干咳。所以在日常生活中，如果身体不适出现咳嗽可回忆一下是否有相关的基础疾病或有哪些肯定的诱因，这样可简化就医流程，如果判断不便或无法做出判断可及时肺病科就诊，交由临床医生诊断。

2. 咳嗽与肺部疾病的关系

虽说咳嗽与五脏六腑均有联系，但和肺部疾病的关系最为密切，这一点，我们的古人也着重强调过，“咳嗽虽不止于肺，亦不离乎肺”。现代研究也发现，如心血管疾病及消化系统疾病，都是通过刺激位于上下呼吸道的咳嗽感受器，传导至脑干咳嗽中枢诱发咳嗽。从肺部疾病上来看，排除上呼吸道疾病，我们一般将下呼吸道病变划分为五大类，包括“肺部感染性疾病”、“肺部占位性疾病”、“肺血管病”、“肺间质性病变”、“气管，支气管疾病”。这几类病种中又包含着目前所认知的数百种具体肺部疾病，它们的初始表现都有可能是咳嗽，甚至某些疾病的唯一表现就是咳嗽。这也是肺病科临床医生最为苦恼的地方，目前一般的处理办法就是从简单到复杂，从常见病到罕见病，而现代医学的放射学检查，肺功能检查则大大的缩短了肺病科医生的临床判断时间。

3. 咳嗽的日常判断

熟悉咳嗽的病程发展可利于患者居家进行简单判断，消除焦虑情绪。咳嗽根据其病程时间的长短，一般分为急性咳嗽（咳嗽时间＜3周），亚急性咳嗽（咳嗽时间3~8周），慢性咳嗽（咳嗽时间＞8周）。一般认为急性咳嗽的最常见病因是普通感冒和急性支气管炎，但不能排除其他的原因，如急性扁桃体炎，急性咽喉炎，过敏性咳嗽等，要注意咳嗽的诱因，这个阶段也是大部分患者会使用中成药物如“枇杷露”、“止咳合剂”等药物自行治疗的时间。亚急性咳嗽的病因一般认为与感染后咳嗽有关，亚急性咳嗽通常起始于上呼吸道感染，病程不断迁延而导致感染后咳嗽，一般表现后咳嗽伴有鼻后的滴漏感或咳痰等表现，但持续的气道分泌物刺激，慢性支气管炎，或慢性阻塞性肺病急性加重也有可能导致亚急性咳嗽，这个阶段也是大部分患者求医的时间。慢性咳嗽是肺病科门诊最常见的症状，与典型的支气管哮喘，肺部感染等疾病不同，优于缺乏典型的相关症状，胸部CT检查无异常，一些临床医生会简单的给患者带上“支气管炎或者慢性之气气管炎”的帽子，给予止咳化痰药或反复使用多种抗生素治疗无效。实际上，研究发现，咳嗽变异性哮喘，胃食管反流性咳嗽，嗜酸性粒细胞支气管炎等导致的慢性咳嗽占比可达到约80%，而慢性支气管炎只占到4%左右。所以对于慢性咳嗽而言，患者就诊时在完善病史及体格检查的基础上，可通过胸部高分辨率CT和肺功能检查进一步判断，对于仍不能门诊确诊者，可住院进一步进行诊疗判断，不可滥服抗生素及止咳药物。

4. 部分中成药物的使用规范

下列为社区常见的几种止咳中成药物，对于其临床适应症可适当进行参考。

①肺力咳合剂：功效为清热解毒，镇咳祛痰，主要适用于痰热犯肺引起的咳嗽。主要适用症状为咳嗽伴有咯吐黄痰。风寒咳嗽者，糖尿病患者，容易腹泻者不宜使用。

②川贝枇杷膏：功效为清热宣肺，化痰止咳。主要适用于痰热内阻所致的咳嗽。主要适用症状为痰黄质黏，咯痰不畅，咽喉肿痛等。风寒咳嗽者，糖尿病患者不宜使用。

③蛇胆川贝枇杷膏：功效为润肺止咳，祛痰定喘。主要适用于燥邪犯肺引起的咳嗽。主要适用症状为咳嗽咳痰，咽干喉痒，鼻燥等。风寒咳嗽者，糖尿病患者不宜使用。

5. 咳嗽就诊建议

咳嗽是一把双刃剑，有利也有弊。它既是一种保护性生理反射，可有助于我们清除呼吸道内的分泌物及有害因子，但频繁或剧烈的咳嗽则对患者的工作与生活带来极大的影响，同时引发诸多并发症，如头痛，腹痛，呕吐，小便失禁，晕厥等。肺病科医生建议，面对咳嗽，我们无需过度紧张或焦虑，对于具有慢性肺病的患者，如支气管扩张，慢性阻塞性肺病，间质性肺病，可能终生伴有轻度的咳嗽，如有咳嗽加重，咳痰，胸闷等情况加重，建议及时肺病科就诊。对于不伴有基础疾病，咳嗽症状持续不缓解或进一步加重出现并发症，影响睡眠，工作生活等，建议及时肺病科就诊。