宫颈癌预防

宫颈癌是目前唯一病因明确并存在预防性疫苗的恶性肿瘤，可通过HPV 疫苗接种、癌前病变筛查和治疗有效控制宫颈癌发病率。2021ASCO会议上我国台湾的一项随访研究（2001-2017）表明，宫颈癌发病率随疫苗接种、筛查的普及而持续下降，发病率每年下降1.03%(P＜0.05)，20-24岁年龄段下降幅度最大（每年下降4.63%）， 25-29岁年下降1.6%、30-34岁年下降1.1%，＞65岁年下降2%以上(P＜0.05)，提示宫颈癌发病率下降的主要原因是筛查和疫苗接种，且筛查（包括HPV筛查和宫颈细胞学检查）权重更大。

近年随着关于HPV与宫颈癌发病相关性科普宣传的普及，提高了女性对HPV感染风险的认识，HPV疫苗接种的推广明显降低了HPV感染率，进而降低了宫颈病变的发生率。但宫颈癌的预防中“HPV疫苗”并非一劳永逸，另一重要环节为“宫颈癌前筛查”，二者的有机结合共同构成了完善的防治体系。在现行宫颈癌预防筛查策略的实施过程仍暴漏出诸多问题，包括对HPV感染“过度反应”、对九价疫苗的“盲目执着，过度信赖”、对常规筛查的“忽视”。

首先，需要清楚认识一点“HPV感染是宫颈癌发病的必要条件（主导因素），但不是充分条件”。从HPV感染进展至浸润宫颈癌是一个漫长过程（长达10年），且只有少数HPV感染者可进展至浸润癌，说明宫颈癌的发生需要多种因素共同作用，并由非HPV单因素决定。除了HPV感染其他的相关危险因素有吸烟、口服避孕药、多产、免疫抑制、肥胖、雌激素暴露及饮食等。有研究指出，39-55%年轻女性在开始性行为2-3年内可检测到HPV感染，有性生活的女性（包括男性）一生感染HPV的风险高达85-90%。绝大部分的HPV感染是一过性的，在1-2年内可自然消退，仅有少部分感染在特定条件下可引起宫颈病变。即使发生宫颈病变，70-90%宫颈低级别病变也会通过机体自身免疫应答作用在6-24个月自然消退，只有少数的高级别病变可持续存在或进展为癌，此病程多长达5-10年。综上，HPV的感染与性生活相关，且女性终身自然感染率极高，勿须“畏HPV如虎”，推荐在性生活前接种HPV疫苗，最佳年龄是在9～14岁，且越早越好。即使已感染高HPV，从HPV感染发展为宫颈癌概率较低，且病程多长达10年，在此期间一次充分的筛查和早期诊治就可以阻断这一进程。

HPV疫苗的接种可有效减少HPV的感染率，性生活前接种效果最佳， WHO立场文件中明确指出，将9～14岁未发生性行为的女孩作为首要接种对象。目前主要提供“二价HPV16/18、四价HPV6/11/16/18、九价HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58”三种疫苗，接种年龄9-45岁。三款疫苗在宫颈癌预防效力方面差异并不显著，更强调的是接种后的预防时效，原则是越早接种越好，勿须“过度执着”于九价疫苗。关于疫苗的预防时效，由于疫苗上市仅16年，是否可“长期或终生免疫”尚无定论。诸多随访研究表明疫苗接种后诱发免疫应答并产生中和抗体的接种者（并非100%）10年后血清样本中仍可检测到中和抗体的存在，但不可否认的是抗体的滴度随时间呈下降趋势，具体有效的病毒免疫可持续时间需进一步证实。因此，HPV疫苗的有效性毋庸置疑，但接种疫苗对于宫颈癌预防并非“一劳永逸”；对于不适合疫苗接种或已经感染HPV的人群，定期筛查至关重要。

目前关于宫颈癌前病变筛查的共识和指南众多，筛查方法包括细胞学筛查（液基细胞学为主）、HPV检测以及HPV和细胞学联合筛查，三者的灵敏度分别为55.4%、94.6%和100%，特异度无明显差别，分别为96.8%、94.1%、92.5%。经证实无论采用哪种筛查方法，只要进行筛查，30岁以上女性均可获益。正常人群推荐开始宫颈癌筛查的年纪为30岁，每5~10年定期筛查一次，终止宫颈癌筛查的年纪为 65岁。筛查多采取「筛查 - 分流 - 治疗」模式：30岁以上女性采用高危型HPV初筛，HPV16/18阳性不考虑细胞学结果，立即进行阴道镜检查，其他12种高危亚型HPV阳性采用细胞学分流，细胞学结果≥ASC-US推荐立即进行阴道镜检查，细胞学阴性1年后复查HPV和细胞学；HPV阴性者5年后接受下一轮筛查。

2018年WHO首次呼吁消除宫颈癌行动，2020年WHO再次提出并正式启动了《加快全球消除宫颈癌战略》，战略提出到 2030 年达到「90 - 70 - 90」的目标（2030年HPV疫苗接种覆盖率达90%、筛查覆盖率达70%、宫颈癌前病变和宫颈癌治疗可及性达90%），拟在21世纪末实现全球公共卫生问题层面的宫颈癌消除（即发病率 ＜ 4/10 万）。

综上，宫颈癌发病自然病程较长，HPV疫苗接种属于病因预防，癌前筛查属于病程监察，二者前后承接，务必理性认识，科学医从。“疫苗+筛查+早诊早治”综合防治，才可“拒宫颈癌于千里之外”。