意外胆囊癌行联合肝胰十二指肠切除的胆囊癌根治术+门静脉切除重建术

肝胰十二指肠切除术（HPD）是治疗晚期胆囊癌侵犯胰头、十二指肠的术式，手术创伤大，术后易发生肝功能衰竭、腹腔出血、胆漏和胰漏等严重并发症，尤其是HPD联合门静脉切除重建，进一步加大了手术难度与风险。通过精确的术前评估与准备，精细的手术操作，利用精准切肝技术，能达到肿瘤根治性切除的目标，降低手术风险，提高手术安全性。

【病史摘要】

1. 患者女性，55岁。

2. 主诉： 胆囊切除术后5月，无痛性、进行性皮肤巩膜黄染1月。

3. 现病史 患者5月前行腹腔镜胆囊切除术，术后病理提示“胆囊腺癌，肿瘤侵犯至肌层”，未行再次手术治疗。1月前，患者出现全身皮肤巩膜黄染，进行性加重，无明显腹痛、腹胀、恶性、呕吐、畏寒、发热等症状。CT检查提示“胆总管中下段管壁增厚伴强化，上游胆管明显扩张”。为进一步诊治，收治入院。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大小便正常，睡眠佳，体重未见明显下降。

4. 体格检查 皮肤巩膜黄染，腹部可见陈旧手术疤痕。腹部触诊软，全腹未及包块，无明显压痛和反跳痛，肠鸣音正常。

5. 实验室检查

（1）肝功能：总胆红素320umol/L，直接胆红素205umol/L。

（2）血肿瘤标志物：CA19-9 明显升高，AFP、CEA 、CA125、CA50、CA242等均在正常范围内。

（3）全血分析、肾功能、血气分析、凝血功能均在正常范围内。

（4）乙型肝炎、丙型肝炎病毒抗体均阴性。

6. 影像检查

上腹部增强CT提示：胆囊切除术后，胆囊窝区软组织影，肿瘤复发。肿瘤侵犯肝总管、右肝动脉和门静脉主干右侧壁，并沿肝总管侵犯胰头。

【疾病诊断】

胆囊癌复发，侵犯肝门和胰头。

【术前评估与准备】

1. 安全性评估

（1）全身一般状况与营养状况良好。

（2）肝功能Child-Pugh分级B级。经测量，右半肝切除后，剩余肝体积占总肝体积42.3%。

2. 可切除性评估 依据影像学检查，肿瘤未侵犯门静脉左支和左肝动脉，可切除肿瘤。虽然肿瘤侵犯门静脉右侧壁，但距离短，可切除重建。

3. 术前准备

（1）保肝治疗。

（2）补充维生素K。

（3）经皮肝左肝管穿刺引流：右半肝需要切除，保留左半肝，而左肝管扩张明显，所以考虑行经皮经肝左肝管穿刺引流术（PTCD）。术后引流量平均200~300ml/日，色泽由淡黄色逐渐转为金黄色。2周后复查血清总红素下降至85 μmol/L以下时进行手术治疗。

【手术要点】

1. 中上腹反“L”形切口，探查腹腔，未发现腹腔内种植性转移病灶。

2. 切开Kocher切口，游离十二指肠第二、三段，将胰头-十二指肠向上翻起，直至显露腹主动脉。

3.清扫第8组淋巴结，显露肝总动脉。沿肝总动脉向肝门游离，分别显露胃十二指肠动脉和肝固有动脉，并清扫第12a组淋巴结。

4. 胰腺颈部下缘解剖肠系膜上静脉，切断远端1/3胃体。

5. 胰腺颈部后方打通胰后隧道，横断胰腺颈部，显露肠系膜上静脉-门静脉，可见肿瘤侵犯门静脉右侧壁。

6. 显露左肝和右肝动脉，游离右肝动脉直至肿瘤下缘。

7. 沿门静脉主干周围向肝门游离，清扫第12b组和第12p组淋巴结，直至肿瘤下缘。

8. 距屈氏韧带15cm切断空肠，将近端空肠经切断的屈氏韧带移至结肠上区，沿肠系膜上动脉外侧缘完整切除胰腺钩突。

9. 游离右半肝。沿胆囊窝左侧至下腔静脉左缘的连线作为半肝切断线。超声刀切入，CUSA刀离碎肝组织，直至游离第一肝门，完全敞开肝门板。

10. 切断右肝动脉。

11. 切断左肝管横部，显露左内、左外肝管开口，胆管切缘送冰冻切片病理学检查。游离门静脉主干和门静脉左支，以待切除重建。

12. CUSA刀沿肝中静脉继续向第二肝门游离，直至显露右肝静脉，切断右肝静脉并缝扎。

13. 分别阻断门静脉主干和门静脉左支，切除肿瘤侵犯的门静脉。切除右侧尾状叶，移去标本。

14. 采用5-0 prolene线连续外翻缝合门静脉主干和左支，确保吻合口无张力、无扭转。

15. 完成胰管空肠粘膜对粘膜吻合，距离胰肠吻合口10cm处完成左肝管空肠吻合。距离胆肠吻合口60cm完成胃空肠吻合。

患者术后恢复良好，未并发胆漏、胰漏和腹腔感染，术后1周逐步拔除腹腔引流管。术后12天拆线，术后25天出院。

【组织病理】

胆囊腺癌II级，侵犯胆管全层，累及胰腺。神经束见侵犯。“第8组淋巴结”（1/2）、 “第12组淋巴结” （1/5）、“第13a组淋巴结”（1/2）、“门静脉左支后壁淋巴结”（1/1）见癌转移。 胃切缘、十二指肠切缘、胰腺切缘、胆总管切缘、肝脏切缘、“门静脉胰腺端切缘”、“门静脉肝脏端切缘”、“胆管切缘”均阴性。

【评论】

本患者原为T2期胆囊癌，腹腔镜胆囊切除后未实施二期根治手术，肿瘤进展为T4期，不仅侵犯右肝动脉、门静脉右支，还累及胰头，不得不实施肝胰十二指肠切除术。根据中华医学会胆道外科学组制订的 “胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)”，对于≥T1b期意外胆囊癌，应再次开腹行根治性手术，包括依据T分期切除一定范围的肝脏加肝十二指肠韧带骨骼化清扫。

HPD手术创伤大，风险高，并发症多（30%~43%），围手术期死亡率高，是胆胰外科手术的难点，尤其是肿瘤同时侵犯肝门导致阻塞性黄疸，进一步加大了手术风险与难度。因此，需进行精准的术前可切除性评估与安全性评估。

此例患者肿瘤侵犯右肝动脉、门静脉主干右侧壁与右支，左侧肝门结构完好，从技术上讲能达到R0根治，同时左半肝体积达42.3%，满足维持术后肝功能的需求，手术是安全可行的。因患者术前血总胆红素很高，同时需做大范围切肝，故需行左半肝PTCD引流减黄至85umol/L以下再手术，以提高手术安全性。胆囊癌侵犯肝门的术前减黄与肝门部胆管癌不同，因为其左侧肝脏是保留的，所以只需引流左半肝的肝内胆管即可。