2023对前交叉韧带的最新认识

ACL研究小组（ACL Study Group ）每2年召开1次学术会议，由来自世界各地的精选ACL外科医生参加，讨论最新的ACL治疗知识。今年的学术年会于2023.01.29-2023.02.02(Marriott Hotel ，St Kitts, Caribbean)进行。最新认识主要收获于2023 ACL Study Group Meeting。

1.前叉损伤发生的风险仍然很高

足球、篮球、橄榄球、橄榄球以及滑雪这些运动中，ACL伤害的风险依然非常高。2022年美国女子国家足球队中，有45%的队员患有ACL伤害。一个尝试参加世界杯赛事的滑雪运动员，从青少年时期到比赛生涯期间，可能会受到三次几乎会让他们失去职业生涯的膝盖伤害。ACL伤害对大多数运动员的职业生涯来说，是极其破坏性的。即使他们在重建手术后重返运动场，他们也需要两年的时间才能恢复到以前的水平，这也会显著缩短大多数职业运动员的职业生涯。

2.对于合并损伤要同时修复

2023年遇到的许多问题与几十年来一直在研究的问题一样，特别是当ACL受伤时，膝关节中的其他组织也会合并受伤，必须进行修复（尤其是半月板和关节软骨）。不恢复这些组织将促使膝关节发展成关节炎。

3.前交叉韧带重建移植物选择

使用患者自身的腘绳肌、髌腱或股四头肌腱恢复膝盖的稳定性有相对较高地成功率。同种即使使用这些方法，高水平运动员的复发率仍高达30％，而正常人群的复发率通常在4％到15％之间。与此同时，使用异体移植物的方法也在进步。我们现在只使用新鲜冷冻（不照射）年轻健康人的组移植物织，通常是股四头肌腱。同种异体移植物的使用仍然受到许多国家缺乏供体的限制，目前较早研究的表明有相对较高的再断裂率。作为一个孩子的父母，他们面临着特别困难的选择，手术重建时，他们必须在使用同种异体肌腱（可能重新断裂的几率更高）与取患者自身肌腱之间进行选择，但使用自体肌腱仍然有一个高的再次断裂率，以及永久性的运动力下降，且有关节炎的高发率。

目前尚无证据表明，25岁以上运动员的使用同种异体具有更高的再断裂率，也没有确凿的数据表明使用年轻、更好的同种异体肌腱会得到更好的结果。然而，有明确的数据表明，使用患者自身的腘绳肌会导致永久性的运动力下降，而使用髌腱来重建患者自身的ACL与膝前方关节炎（膝前痛）的高发率有关。

到目前为止，没有任何人工韧带发挥作用。 异种异体移植物仍处于研究阶段，在美国进行了一次成功的试点研究（但在欧洲的一项广泛的临床试验中发生了不幸的制造污染）。后面很有可能有进一步发展。

4.手术技术-骨道定位非常关键

为获得优良的临床疗效，正确地将替代移植物置入原始ACL解剖部位至关重要。手术骨道定位的精准非常重要，移植物过于垂直或靠前置均不能有效稳定膝关节，也是修复手术失败的常见原因。移植物的固定强度目前效果极佳，有多种技术可供选择。

目前最先进的带有人工智能用于ACL重建的手术机器人正要到来。它们将被用于检查膝盖，以准确评估膝关节内哪些组织受损，膝盖的旋转和屈曲有多少松动，并在修复膝盖时协助确保准确的隧道位置。尽管目前仍处于测试阶段，由于临床上存在大量误诊和骨道定位错误的ACL重建，机器人可以提供可重复、精准的解决方案。

5.膝关节外增强手术有时是有必要

对膝外侧或外侧部位进行外科手术增强，称为前外侧韧带重建术（ALL）、髂胫束肌腱固定术（ITB）、外侧关节外腱术（LET）和后外侧角重建（PLC），这些都显着降低了ACL重建失败的发生率。在一组职业足球运动员中，通过ACL重建加LET的组合，失败率降低到2％。这种外科手术原理上一方面通过手术修复受损组织，另一方面在愈合窗口期间简单地保护ACL作用。无论如何，更多的性ACL初次重建使用外侧增强手术，几乎所有由顶尖的ACL外科医生进行的翻修手术时都使用了关节外外侧增强技术。

6.ACL能否被直接缝合而不是重建？

能否使用胶原蛋白或Internal Brace当桥接直接修复缝合ACL，目前仍然是一个非常有争议的话题。人们普遍认为，只有少数ACL损伤，老年人较高部位ACL纤维束部分撕裂，才是理想的适应症。最近一些年轻患者的数据令人鼓舞，尽管以前的ACL修复研究已经指出，虽然修复看起来在两年内很好，但是五年后通常就会失败。因此，这个问题的答案还不确定。

7.术后康复膝关节的活动度比力量恢复更为重要

早期完整运动范围是成功患者结局的关键因素。事实证明，运动范围远比在术后早期恢复力量更为重要。最新的数据评估大脑、髋关节和膝关节肌肉之间的联系表明，早期腘绳肌张力增加会导致膝关节伸展度下降，但可以通过仰卧式运动、物理治疗、按摩和释放肌肉张力来克服。

8.损伤后分子生物学，损伤后等几天手术是有道理的

膝关节受伤后，都会发生炎症反应以开始愈合过程。通常，炎症细胞的升高募集巨噬细胞，这些巨噬细胞会赶往受伤部位，然后从炎症阶段M1细胞转变为愈合阶段M2细胞。有特定的生长因子和炎症介质可以帮助这种转变。然而，有些人仍处于炎症阶段。这些人必须推迟手术，直到膝关节的炎症反应安静下来。目前一些新的注射剂、口服药物，实际上可以帮助M1细胞从促炎性转变为M2细胞的愈合环境。这些特殊的促调节介质(special pro-resolving mediators ，SPMs)目前正的研究和开发中。 目前，研究热点是添加PRP、干细胞募集因子、润滑剂和炎症调节剂。这些因素可能很快应用于所有膝关节损伤，以指导其成功愈合的过程。

9.进行预防ACL损伤的锻炼非常重要

针对预防性锻炼计划的研究表明其具有非常重要的作用，赛季开始前进行ACL损伤预防性锻炼计划可以减少运动员队伍的ACL损伤数量。不仅要训练四头肌和腘绳肌，还要训练大脑/身体的协调能力-特别是落地时的髋、膝和踝的位置。一过性的不协调关系会导致膝关节韧带的突然超负荷。但是，尽管有大量的数据表明ACL损伤预防计划有效，但遵守计划的情况令人沮丧地。需要像必须通过驾照考试才能获得驾驶执照，运动员应该每年都要通过ACL损伤预防课程才能参加会导致ACL损伤的团队比赛。