防治目前『甲流』的抗病毒药物选择

流行性感冒（流感）是一种急性呼吸道传染病，具有周期性爆发和季节性流行的特点，严重危害人群健康。

流感病毒属正黏病毒科，是单股、负链、分节段的 RNA 病毒，可根据病毒核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。其中，由于受到气候、地理环境、 季节性规律差异等综合因素的影响，甲型流感（甲流）病毒传染性最强且变异率较高，容易出现大流行。

流感多以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达 39~40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕，胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等；儿童的发热程度常高于成人，新生儿可仅表现为嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。

相较乙型流感而言，甲流的病程更长，且临床表现更严重，大多合并神经系统损害、细菌感染、心肌损害等，易致抽搐、病毒性肺炎等并发症。

近期全国流感病毒活动水平明显增强，以甲型H1N1流感为主，H3N2亚型流感病毒共同流行。

常用的抗病毒药物：

一、神经氨酸酶抑制剂

作用机制：通过选择性抑制神经氨酸酶活性阻止病毒侵入邻近细胞，从而减少病毒在体内的复制、抑制甲流。

代表药物：奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦。

WHO 推荐用于甲流（H1N1）治疗的抗病毒药物

1、奥司他韦：

根据 WHO 新甲型 H1N1 流感药物治疗指南：对于初始表现为重症或病情开始恶化的患者，推荐尽早开始奥司他韦治疗（强推荐，低质量证据）。

用法用量 ：

* 注意：

1、患有严重或进行性临床疾病的成人患者应尽快接受奥司他韦治疗，治疗时应考虑使用更高剂量（150 mg，bid），并根据临床反应延长治疗时间（强推荐，低质量证据）。

2、根据我国大样本量新甲型 H1N1 流感病毒性肺炎临床研究结果，建议体重 ≥ 79 kg 的成人患者使用较高剂量（150 mg，bid）。

3、治疗 5 d 后病情仍十分严重或核酸检测提示病毒持续复制者，应考虑延长治疗时间（疗程 ≥10 d）。

不良反应：可能会导致恶心、呕吐，并增加头痛、肾脏并发症风险，偶发短暂的神经精神事件（自我伤害或精神错乱）。

2、扎那米韦

根据 WHO 新甲型 H1N1 流感药物治疗指南：在无法获得或无法使用奥司他韦的情况下，具有严重或进行性临床表现的患者应尽可能接受吸入扎那米韦治疗（强推荐，极低质量证据）; 已知/可能对奥司他韦耐药但对扎那米韦敏感的具有严重或进行性临床表现的患者，应接受扎那米韦治疗（强推荐，极低质量证据）。

用法用量：

不良反应：常见不良反应包括腹泻、恶心、鼻窦炎或其他鼻部症状和体征、支气管炎、咳嗽、头痛头晕、耳鼻喉感染等，可能发生过敏反应（口咽部或面部水肿）。

注意事项：合并呼吸系统疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺病）者不建议使用。

3、帕拉米韦

WHO 新甲型 H1N1 流感药物治疗指南推荐帕拉米韦可作为奥司他韦和扎那米韦的替代选择。

我国《人感染 H7N9 禽流感诊疗方案》推荐重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液。

2013 年，国家药品监督管理局批准帕拉米韦用于治疗甲型和乙型流感，并指出，帕拉米韦氯化钠注射液对于那些流感重症患者、无法接受吸入或口服神经氨酸酶抑制剂的患者和对其他神经氨酸酶抑制剂疗效不佳或产生耐药的患者提供了新的治疗选择 。

用法用量：300～600 mg 静脉滴注，qd，疗程 1～5 d（重症病例可适当延长）；需要注意的是，目前尚无帕拉米韦预防性用于流感患者的报道。

不良反应：主要为支气管炎、咳嗽等，此外还可能出现中枢神经系统不良反应（包括眩晕、头痛、失眠、疲劳等）。

二、M2 离子通道阻滞剂

作用机制：通过阻断流感病毒 M2 离子通道抑制病毒复制，需要注意的是，该类药物仅对甲型流感病毒有抑制作用。

代表药物：金刚烷胺、金刚乙胺。

根据美国疾病预防与控制中心（CDC）免疫实践咨询委员会（ACIP）关于流感防治抗病毒药物的建议：有 99% 以上的Ｈ3N2、季节性Ｈ1N1 以及新甲型Ｈ1N1 流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，因此不建议该类药物用于甲流的防治。

三、非核苷类抗病毒药物

作用机制：阿比多尔属于血凝素抑制剂，通过抑制流感病毒血凝素的活性，阻止病毒进入人体细胞内。另外，还可以诱导干扰素生成，发挥广谱抗病毒作用。

代表药物：阿比多尔。

用法用量：200 mg，tid，疗程 5～10 d。

根据 WＨO 新甲型Ｈ1N1 流感药物治疗指南：非核苷类抗病毒药物尚无充分的疗效和安全性证据，因而不推荐使用。

四、病毒RNA聚合酶抑制剂：

作用机制：玛巴洛沙韦是一种Cap-依赖型核酸内切酶抑制剂，在体内代谢为具有抗流感病毒活性的巴洛沙韦，再与Cap-依赖性核酸内切酶结合来抑制病毒的RNA复制，达到在早期抑制流感病毒自我繁殖的效果。

代表药物：玛巴洛沙韦、法维拉韦

⒈玛巴洛沙韦(Baloxavir marboxil, S-033188)，全称“巴洛沙韦玛波西酯”，被称作“超级达菲”，是20年来首个全新机制的流感新药，2021年4月于我国获批上市。

玛巴洛沙韦良好的药动学特征支持其在不同人群如儿童、老年、肝肾损伤患者中的应用，半衰期长（约为90小时），服一次药可持续4~5天有效，使其具有疗程内独特的单剂量、单次给药方案，可最大程度提高患者依从性及临床获益。

适应症：12周岁及以上单纯性甲型和乙型流感患者，包括既往健康的患者以及存在流感并发症高风险的患者。

用法用量：体重40~80kg，口服2片（40mg）；体重≥80kg，口服4片（80mg），轻中度肝肾损患者无需调整剂量。

⒉法维拉韦：我国目前已批准法维拉韦用于治疗成人新型或再次流行的流感，但仅限于其他抗流感病毒药物治疗无效或效果不佳时使用。法维拉韦适用于成人，给药方式为空腹口服，疗程为５ｄ，第１天为每次1600ｍｇ，２次／ｄ；第２ ～ ５ 天为每次600ｍｇ，２次／ｄ。法维拉韦主要经肾脏排泄（90.5％），少量由胆汁排泄。严重肝肾功能不全可能需要调整剂量。孕妇及准备妊娠的妇女禁用，哺乳期妇女给药时应停止哺乳。男性患者应告知该药物有致畸形且可能进入精液。

当前，抗病毒药物是治疗和预防甲流的有效手段，早期应用抗病毒药物可使流感患者显著改善症状、减少并发症的发生，从而降低病死率。在药物选择上，仍然以神经氨酸酶抑制剂为主，其中奥司他韦为一线选择用药，特殊情况下可以选择扎那米韦和帕拉米韦作为替代用药。

队列研究及奥司他韦上市后的资料分析评估了妊娠期间奥司他韦的安全性，尚未发现奥司他韦会对孕产妇或其婴儿造成伤害，因此推荐孕妇首选奥司他韦进行抗病毒治疗，小型队列研究表明吸入扎那米韦对孕妇及暴露婴儿无害。玛巴洛沙韦及帕拉米韦孕妇的相关研究数据不足。法维拉韦因有生殖毒性，孕妇禁用。观察性研究表明，与不治疗或延迟开始抗病毒治疗的住院流感孕妇相比，早期抗病毒治疗可提供更好的临床结局。

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