为什么有些经尿道膀胱肿瘤需做二次电切术？

王先生做完经尿道膀胱肿瘤的电切手术以后，拿着病理报告单来到钟博士诊室就诊，看完他的病理报告以后，钟博士让他一个月以后再做一次电切手术，王先生感到很困惑，“为什么要做第2次电切手术呢？是不是第1次手术没切干净啊？”对此钟博士为王先生解释了膀胱肿瘤两次电切手术的目的、意义、方法和时机。

经尿道膀胱肿瘤电切（TURBT）既是诊断方式也是治疗手段，是目前非肌层浸润膀胱癌治疗的金标准，英文简称TURBt，俗称为“电切”。电切是使用电切镜，通过患者的尿道进入膀胱进行手术，没有皮肤可见的伤口。电切镜是在膀胱镜基础上增加了切除环，通过高频电外科发生器输送切割电流和凝结电流。患者需要全身麻醉或硬膜外麻醉或腰麻。在TURBt手术时，医生要先进行仔细的膀胱检查，这也就替代了膀胱镜的作用，这也就是为什么如果影像检查高度怀疑肿瘤，可以直接手术不做局麻膀胱镜的原因。医生要评估肿瘤大小、部位、数量，以及两侧输尿管口的位置和喷尿情况。确定肿瘤后，进行切除，切除范围至少应达到肌层，这样可以提供足够标本判断是否存在肌层浸润，切除边缘应扩大到肿瘤外2-3cm范围，直到肉眼判断肿瘤已切干净。

一、“二次电切”的提出和意义

经尿道膀胱肿瘤电切术对膀胱肿瘤患者兼顾诊断、治疗和判断愈后三方面的作用。但遗憾的是，有研究报告，临床上高达9%-49%患者的肿瘤分期被低估，此外不完全的TURBT术后所残留的肿瘤，将显著增加早期复发和进展的风险。正因为如此，有学者在临床实践中提出了“二次电切”的概念，并认为其在减少术后肿瘤复发，延缓进展中非常重要。

1、纠正首次TURBT 术后分期的错误

Herr等报道了150例行二次电切的膀胱肿瘤患者，资料结果提示,96例首次电切为浅表性肿瘤(Tis,Ta,T1),其中19.8%的患者经再次电切证实有肌层浸润。其次，首次分期为 Ta或Tis的肿瘤，再次电切发现其中有24%的肿瘤为T1期，8%的肿瘤为T2期，而首次分期为T1期的肿瘤，再次电切，发现其中有27.6%为T2。分析原因，作者发现首次电切组织中缺失膀胱肌层是导致分期错误的重要原因。

2、发现并清除残留的肿瘤

目前报道的TURBT术后肿瘤残留率波动在4%-78%之间，且伴随着首次手术时肿瘤侵犯深度的增加而增加，例如T1期的肿瘤术后的残留率大约为33%-78%，而Ta期肿瘤仅6%。此外，术后肿瘤残留率与首次电切时肿瘤的数目密切相关。Brausi等在一项欧洲癌症肿瘤研究与治疗组织(EORTC)的研究中发现,单发膀胱肿瘤残留率仅为7%，而肿瘤数目超过5个患者的残留率高达27%-40%.当然TURBT术后肿瘤残留率还与肿瘤本身分级以及术后是否行即刻灌注治疗有关。

3二次电切降低非基层浸润性膀胱肿瘤(NMIBC)术后复发及进展

有研究报道340例NMIBC膀胱肿瘤患者,首次电切后有59%的患者在12个月内复发，而二次电切的患者仅有16%的患者复发.同时研究还发现,一次电切后5年进展率为32%，而二次电切后仅有7%的患者进展.

二、“二次电切”手术时间及技术要求

我国2019版泌尿外科治疗指南指出，在首次电切术后2-6周行二次电切，主要是经过此间隔时间后，首次电切引起的炎症将消退，大家公认应在首次电切的相同部位进行，而且切除标本中应包含膀胱肌层组织。此外，可根据术中所见，决定是否在可疑部位做进一步电切或活检。

三、二次电切的指证

对于NMIBC，如果医生高度怀疑第1次切除有癌组织残留（包括肿瘤多发，肿瘤较大或病理报告提示未见组织肌肉），需行二次电切，以纠正病理分期或被低估或处理手术中被忽略的肿瘤。国际主流学术团队认为二次电气的适应症如下①首次TURBT不充分；②首次电切标本中没有肌层组织（除外低级别/G1 Ta期肿瘤和原位癌）；③T1期肿瘤。此外，对于某些无法耐受长时间手术，肿瘤体积较小，数目较少的肌层浸润性膀胱肿瘤（MIBC）仅能型保留膀胱手术时，仍可考虑行电切或二次电切，术后根据病情辅助化疗或放疗。

近年来由学者提出，对部分非基层浸润膀胱肿瘤患者在首次电切术后进行二次电切，以减少首次电切时的肿瘤残留，对肿瘤精准分析和改善患者的预后，二是电切的部位包括原肿瘤基底部位，原肿瘤周围粘膜，其他的可疑肿瘤部位，必要时还应做随机活检，术中应特别注意切除至肌层，目前国内外多个泌尿外科学会组织制定的诊疗指南，均建议对部分非肌层浸润膀胱，尿路上。国内外多个泌尿外科学会组织制定的诊疗指南，均建议对部分非基层浸润的膀胱尿路上皮癌进行二次电切。

王先生听完钟博士的解释以后，对照自己的病理报告，明白了为什么钟博士让自己做第二次电切手术。

二次电切会降低复发，延缓进展，减少膀胱全切，进而提高患者的生存质量。综合国内外文献资料，二次电切，主要适用的人群是高危的NMIBC，即T1期、G3、多发或体积大的肿瘤，膀胱原位癌、或高度怀疑有残留癌组织及首次电切标本中未见肌肉组织的病例。而近年荧光膀胱镜和窄谱膀胱镜等新技术的兴起，对提高首次手术手术癌症清除率有所提高，但这些技术的普遍开展及有效性有待大样本多中心的前瞻性研究进一步的验证，似乎取代二次电切言之过早。