曼月乐是否应该取出？

门诊来了一位要求取出宫内节育器的育龄期女士。患者因为子宫内膜息肉和月经过多，一年前接受了宫腔镜子宫内膜息肉切除手术，术后为防止息肉复发和改善月经过多，放置了左炔诺孕酮宫内释放系统，也就是商品名为曼月乐（Mirena）的宫内节育器。放环后确实达到了预期效果，但患者无法忍受近半年来几乎不来月经，认为无法“排毒”会对身体有害。我向她解释了曼月乐的治疗作用和闭经的原因。患者说，“大夫，你说的这些我了解，可是我特别介意不来月经这件事。”“好的，那就只能取环了。”其实临床上经常会遇到因为曼月乐的副作用而被迫取环终止治疗的患者，有些确实是因为生理上的不适，而有些是因为心理上的原因。今天我们就来讲讲曼月乐。

曼月乐有什么特别之处？

曼月乐是一种比较特殊的宫内节育器，与普通避孕环的不同之处在于，它是一种含有左炔诺孕酮的宫内缓释系统，由德国拜耳公司研制，经过7年临床试验后，于2000年上市并进入我国。这是一个T型的塑料支架，纵臂内含有52mg左炔诺孕酮，每天稳定释放20ug，可持续释放5年，能起到高效、长期、可逆的避孕效果。

有人问，释放药物的节育器会比普通节育器避孕效果好吗？答案是肯定的。有研究称这种缓释高效孕激素的节育器可获得与绝育手术相当的避孕效果。长期小剂量的左炔诺孕酮一方面可以诱导子宫内膜腺体萎缩、间质蜕膜化，降低了子宫内膜的活性；另一方面还可以抑制内膜中的雌激素受体，降低子宫内膜对雌激素的敏感性，抑制内膜增殖，不利于受精卵着床。研究表明，放置曼月乐一年的避孕失败率为0.2%，5年累计失败率为0.7%。

曼月乐能治疗什么疾病？

近年来人们越来越关注曼月乐的非避孕功效，它能治疗哪些妇科疾病呢？

① 子宫腺肌病

子宫腺肌病是子宫内膜的腺体和间质侵入到子宫肌层并继续生长所引起的一种疾病，以痛经和月经过多为主要表现。曼月乐通过局部释放高效孕激素，直接作用在腺肌病病灶，能减轻痛经、减少月经量。很多研究结果都肯定了曼月乐在子宫腺肌病和子宫内膜异位症中的治疗效果。

② 月经过多

月经量过多是指每次月经期出血量超过80ml。通常的治疗方法是口服复方短效避孕药或止血药，但长期用药副作用多、容易漏服、依从性差。2010年，曼月乐的使用适应证上增加了一条，即用于治疗愿意选择节育器作为避孕方法的女性的严重经期出血。与口服性激素类药物相比，这种治疗方法具有方便、高效、经济、不良反应小的优点。

③ 子宫内膜增生症

子宫内膜增生症是因雌激素长期刺激子宫内膜，缺乏孕激素拮抗所致。治疗上主要以周期性口服孕激素类药物为主。曼月乐的局部药物释放能显著改善子宫内膜厚度、逆转子宫内膜增生。近年来国内外尝试应用曼月乐治疗子宫内膜不典型增生（子宫内膜癌的前期病变阶段）和早期子宫内膜癌，也取得了良好的近期疗效。除此之外，曼月乐还适用于子宫内膜息肉切除术后预防病变复发。

曼月乐的副反应和应对措施

就像所有药物都有副作用一样，曼月乐也会带来一些不良反应。有时人们甚至会因为某些副反应而被迫取出曼月乐，更换治疗措施。

① 阴道点滴出血

有些患者在放置曼月乐的最初3-6个月会出现不规则阴道出血的现象，一般出血量都很少，呈点滴状。这个情况的发生率在20%左右，原因可能是节育器放置最初，孕酮释放不稳定，局部药物浓度高，子宫内膜血管脆性增加，容易发生突破性出血。一般会随着放置时间增加，出血情况会慢慢好转。如果出血反复出现，可以口服米非司酮或屈螺酮炔雌醇片（优思明）连续治疗3个月，大多数患者的症状会得到改善。如果治疗后出血仍无法改善，则需要考虑取出曼月乐。

② 月经量减少、闭经

曼月乐放置后患者大多会出现明显的月经量减少、月经稀发、甚至有约20%的患者会出现闭经。闭经的原因主要是左炔诺孕酮对子宫内膜的局部抑制作用所致，曼月乐释放的激素并不抑制排卵、不影响卵巢功能，更与卵巢早衰毫无关系，患者体内的雌二醇一般维持在卵泡早期水平。一旦取出曼月乐，正常的月经周期和生育能力就会迅速恢复。其实曼月乐放置后出现的闭经对身体并无伤害，反而会带来益处：比如避免经前期紧张综合征、不再痛经、改善贫血、不影响体育活动、不影响性生活、节省购买卫生巾的费用等。

③ 类早孕反应

作为单纯的孕激素缓释系统，曼月乐一般不引起全身性副反应，但仍有约3%的使用者会出现乳房胀痛、面部潮红、头痛、恶心、痤疮和情绪改变等类早孕反应。一般只需要对症处理，症状会随着放置时间延长而逐渐减轻或消失。此外，使用曼月乐还会增加功能性卵巢囊肿的发生率，取出节育器后卵巢囊肿会自然消退。

总结一下，曼月乐作为药物和避孕工具的结合体，兼具了高效孕激素类药物和避孕的双重优点。除高效的避孕作用外，它在很多妇科疾病的治疗中都起到重要作用。但曼月乐相关的出血、闭经、类早孕反应等副作用的确会影响患者的持续使用。根据统计，因副作用终止使用率在第一年高达24%，第二年达33%。我呼吁妇科医生在推荐曼月乐时，要提前告这些副作用的发生几率、发生原理和应对措施，让患者有正确认识和心理准备，这样才能避免误解、增加患者的使用信心。