绝经期女性为什么谈激素色变？

我在门诊接诊过一位52岁的患者，在绝经后的2年间，她出现了持续的乏力、出汗、易激动、失眠、关节肌肉酸痛症状，这些不舒服影响了工作和生活。经过详细问诊、查体和检查，我判断这些更年期症状的根源在于绝经后雌激素的缺乏。排除了用药禁忌，我建议她尝试绝经激素治疗来改善症状。可是这位患者一听要补充雌激素，立刻严词拒绝。我问她理由是什么。她说，“激素有不良作用，补雌激素会发胖、会得癌症。”我进行了必要的解释和科普，虽然最终没有机会为她解决问题，但这个病例让我思考，为什么有人会谈激素色变？为什么普及绝经激素治疗会备受误解？

绝经是什么？

绝经是一个古老的概念，在《黄帝内经》中就有对绝经的描述，“七七任脉虚，太冲脉衰少，天葵竭，地道不通，故形坏而无子也。”古代人的平均寿命普遍不足50岁，可当今我国女性预期寿命已接近80岁，一生中有1/3的时间处于绝经后期。绝经相关的健康问题逐渐受到人们的重视。

其实绝经的真正含义并不是指女性不再有月经，而是指卵巢功能的衰竭，其本质是雌激素的缺乏。打个比方，子宫切除的女性不会再来月经，但如果她的卵巢功能正常，则不属于绝经的范畴。我们说，40岁以上的女性停经12个月以上、排除怀孕的可能，就可以诊断为绝经，绝经在临床上是一个回顾性的诊断。

绝经对女性的影响

绝经前的1-2年内，雌激素水平就会出现波动，随绝经时间延长，雌激素将持续降低并维持在较低水平。雌激素广泛作用在人体的很多组织和器官，对女性极其重要，它的降低会带来以下一些问题。

首先，最常见的是神经症状和血管舒缩异常症状，也就是人们俗称的更年期症状，如：潮热出汗、睡眠障碍、月经紊乱、情绪变化及全身肌肉关节疼痛。其次，完全绝经之后会逐渐出现更加明显的低雌激素症状，如：皮肤皱褶、阴道和泌尿道粘膜萎缩、骨钙丢失、糖类和脂类代谢发生异常。给老年人带来很大影响的骨质疏松、心脑血管疾病、2型糖尿病、血脂异常等都与绝经后低雌激素密切相关。第三、绝经后女性患老年痴呆症和盆腔脏器脱垂性疾病也与雌激素缺乏有一定关联。这些绝经相关的问题，严重影响绝经后女性的生活质量，甚至带来疾病。

什么人适合接受绝经激素治疗？

绝经激素治疗（menopause hormone therapy, MHT）本质上是弥补因老龄化造成卵巢功能衰竭而采取的一种治疗措施。有三大类人群非常适合接受MHT治疗，第1是有绝经相关全身症状的人群（潮热盗汗、睡眠障碍、情绪变化、肌肉关节疼痛等）；第2是有局部泌尿生殖道萎缩相关症状的人群（反复发作的泌尿系感染、老年性阴道炎、同房困难疼痛等）；第3是绝经后骨质疏松和存在骨质疏松风险的人群。很多研究均已证实，以上人群可以从MHT治疗中获益，应用MHT治疗能够显著改善上述症状。

在绝经前，女性冠心病的发病率仅为同年龄男性的10%-30%，但在55-70岁人群中，男女冠心病发病率几乎一致，研究认为雌激素在绝经前对女性心血管系统存在明确的保护作用。对于年龄＜60岁、绝经10年内的绝经早期女性，启动激素补充治疗能够降低冠心病死亡率，而且用药时间越长获益越大。雌激素对糖、脂代谢有益，绝经早期启动MHT也会减少或延缓2型糖尿病和高脂血症的发生。

绝经激素治疗会得癌症吗？

在谈到绝经激素治疗的风险时，很多人习惯性的把乳腺癌放在首位。目前的主流观点认为，乳腺癌与MHT的关系尚不能下明确结论，即使有风险，也是非常小的。有多小呢？MHT的风险跟肥胖、缺乏运动和饮酒对乳腺癌的风险相似甚至更低。MHT的风险主要与孕激素的种类和用药时间有关，以前的MHT方案中孕激素主要是醋酸甲羟孕酮，现今的方案基本都使用天然或接近天然的孕激素或替勃龙等药物，乳腺癌的风险已大大减少。

另一个与MHT产生关联的肿瘤是子宫内膜癌。早在1942年，结合雌激素被用于绝经后激素补充治疗，但随后发现单纯使用雌激素使子宫内膜癌风险增加，这次恐慌使MHT的使用率几乎腰斩。实际上子宫内膜的增生、癌变是因为用药方案中缺少孕激素的拮抗。20世纪80年代后，MHT方案中都会配伍使用孕激素，内膜癌的风险也降低到了一般人群水平。几十年的研究证实，联合应用雌、孕激素不会增加子宫内膜癌的风险。

绝经激素治疗会使人发胖吗？

传统观点认为口服激素会使人变胖，其实，人体内有一百多种激素，大众认为的使人变胖的多指糖皮质激素（糖皮质激素会促进糖异生、升高血糖、分解蛋白质、增加胰岛素抵抗，易引起发胖）。其实女性在绝经后，雌激素缺乏导致糖、脂代谢紊乱，是容易变胖的，尤其绝经后内脏脂肪含量增加会更加明显。可见绝经是发胖的不利因素，并非激素治疗本身。MHT本身不会使女性发胖，相反的，治疗会有助于调节糖脂代谢、降低血脂水平、改善脂肪分布。

大众和医生其实都需要学习

随着我国社会老龄化的不断加剧，会有越来越多的绝经期女性寻求绝经激素治疗，在适宜人群中开展MHT，既可以缓解更年期相关症状，也能在一定程度上预防代谢性疾病，提高生活质量。但我国MHT起步较晚，治疗理念并未深入民心。即使一些医务人员对MHT的认识也可能停留在二三十年前的证据。改变大家对MHT既有的偏见、误区及不必要的顾虑，推广规范化的绝经管理和激素治疗任重而道远。