子宫肌瘤是否手术不只看大小

有一天的妇科门诊，母女二人组团就诊，我分别接诊处理后，两人又回到了诊室。母亲一脸疑惑的说，“大夫，我的子宫肌瘤比我孩子的要大，为什么你不建议我手术，却建议她手术呢？”合着刚才的病情解释，这位阿姨是全没听进去。我只能苦笑，“那为什么大的肌瘤就要切，小的就不要切呢？子宫肌瘤是否手术切除，真的不只看大小的。”在工作中，我经常遇到子宫肌瘤的患者，大众对于什么样的子宫肌瘤需要手术还缺乏了解，今天我就结合这两个病例，讲讲子宫肌瘤要不要手术那些事。

为什么会得子宫肌瘤？

子宫肌瘤真的是女性最常见的良性肿瘤，没有之一。据不完全统计，在育龄期女性中，每4个人中就有1位患有子宫肌瘤。子宫肌瘤也是子宫切除手术的最常见病因。子宫肌瘤的发病原因目前还没有完全阐明。其中有一个遗传易感性学说，发现子宫肌瘤患者有一定的家族聚集倾向，尤其一级亲属（比如母女、姐妹）之间患病风险会增高；研究还发现不同种族患病风险有所不同，黑色人种的子宫肌瘤发病率更高。

另一个被广为接受的学说是性激素学说，这个学说认为子宫肌瘤是与雌、孕激素相关的肿瘤，因为从发病人群的年龄来看，肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期女性，青春期前和绝经后人群中肌瘤相对少见。另一个支持这一学说的现象是，妊娠期雌、孕激素分泌增加，肌瘤也有增大倾向。补充性激素会使肌瘤增大，抑制性激素则会使肌瘤缩小。然而，雌孕激素与子宫肌瘤的关系目前还有争议，机制也没有完全阐明。

子宫肌瘤如何分类？

子宫肌瘤可以生长在子宫的任何部位，如果把子宫比作一个房子，子宫的肌层就是房子厚厚的墙壁，宫腔就是房间内部，子宫浆膜就是房子的外表面。子宫肌瘤如果长在房子外表面，我们称之为浆膜下肌瘤；完全长在墙壁里面的肌瘤，称之为肌壁间肌瘤；如果肌瘤长在房间里，则称之为黏膜下肌瘤。临床上当然还有更加细化的分型，但常见的子宫肌瘤基本就是这三大类。

子宫肌瘤分类示意图

子宫肌瘤的危害？什么样的肌瘤需要手术？

1. 其实绝大多数的子宫肌瘤是不引起任何症状的，它常常默默的发生、缓慢的长大，当患者体检做妇科超声时才会被发现。但是，有一些子宫肌瘤会带来不舒服的症状。其中最常见的症状是月经改变，患者可能出现月经量增多、月经期延长、淋漓不净的出血，甚至失血过多继发贫血。什么样的肌瘤容易引起上面的问题呢？答案就是生长在房间内的黏膜下肌瘤和体积较大的肌壁间肌瘤容易引起月经改变。这两种肌瘤会增大子宫内膜的出血面积、使内膜静脉丛充血扩张、还会影响子宫肌层收缩止血。即使这个房间内的黏膜下肌瘤体积很小（比如1-2cm），也常常会影响月经、引起异常的子宫出血；长在墙壁里的肌瘤，如果生长过程中越发凸向房间内，也可能引起上述症状。所以，对于引起了月经过多甚至贫血的子宫肌瘤，我们主张手术切除。

文章开头的这个女儿，28岁，超声提示肌瘤直径2cm，是一枚黏膜下肌瘤，她的月经过多和继发贫血与此相关，所以我们为她做了宫腔镜下子宫肌瘤电切术，术后患者的月经问题就得到了改善。而另一位母亲患者51岁，肌瘤虽然直径5cm，但肌瘤生长在墙壁里面、而且向房子外表面凸出，结合她处于围绝经期、没有症状、肌瘤多年来也没有明显增大，我们就不建议进行手术治疗，患者只需定期复查就可以了。

宫腔镜下的子宫粘膜下肌瘤

2. 子宫肌瘤的另一个危害是压迫周围脏器。我们知道子宫的前方有膀胱、后方有直肠、两侧有输尿管。当子宫肌瘤增大到一定程度时，就可能压迫膀胱出现尿频、排尿困难，压迫直肠导致排便不顺畅，压迫输尿管导致泌尿道梗阻和肾积水，也有少数人因为增大的肌瘤压迫，出现下腹坠痛的表现。对于产生压迫症状的子宫肌瘤，我们建议手术切除。

子宫多发肌瘤压迫膀胱的MRI影像图

3. 子宫肌瘤的第3个危害是可能与不孕相关。我们知道，子宫的一个主要功能就是孕育新生命，子宫上长了肌瘤有时的确会对怀孕产生影响。比如长在宫颈部位的肌瘤可能像一道闸门一样影响精子进入宫腔，长在输卵管开口部位的肌瘤可能压迫输卵管而影响精子和卵子相遇，黏膜下肌瘤可能影响孕卵着床等等。所以，对于可能与不孕症有关的子宫肌瘤可以考虑手术切除。最后，如果绝经后女性子宫肌瘤持续性生长，也应手术切除。

总结一下，子宫肌瘤是否需要手术不是只取决于肌瘤大小这一个因素，而更主要取决于肌瘤引起的相关症状，这些症状包括月经过多继发贫血，压迫周围脏器出现尿频、便秘、疼痛。此外，肌瘤合并不孕，绝经后肌瘤持续增长也是子宫肌瘤的手术指征。