“良性的癌症”——子宫内膜异位症

小高是我3年前手术的一位年轻患者，我记得当时她因为腰围逐渐增大，检查发现盆腔内有一个直径10cm的囊肿，我帮助她做了腹腔镜卵巢囊肿剥除术，术中发现这个巨大的囊肿是卵巢子宫内膜异位囊肿，就是俗称的卵巢巧克力囊肿。当时她20岁，对于这么年轻的患者，要尽量保留卵巢、采取保守性的手术。术后经过几个疗程的GnRH-a药物治疗，我建议她长期口服复方短效避孕药来预防囊肿复发，可以到准备怀孕再停药。值得庆幸的是，这几年的复查，她的内膜异位症一直没有复发，最近也顺利怀孕了。今天我们来探讨这个被称为“良性的癌症”的疾病——子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症的历史

子宫内膜异位症（endometriosis, EM），简称内异症，是一个古老又年轻的疾病。说它古老，是因为早在1860年，德国病理学家就曾首先描述了这个疾病。1885年，欧洲医生正式命名其为endometriosis。Sampson医生在100年前对内异症的发病机制进行研究，提出了著名的“经血逆流种植学说”，发现和命名了卵巢子宫内膜异位症囊肿，即巧克力囊肿（chocolate cyst）。内异症又是一个年轻的疾病，因为直到21世纪，人们对内异症的研究和认识才有了很大的发展。最近20年，关于内异症的研究越发深入，陆续提出，这是一种遗传性疾病、炎症性疾病、免疫性疾病、激素依赖性疾病、类肿瘤疾病。但是，内异症到底是一种什么疾病？为什么会发病？还有很多问题无法解答，面临很多挑战。就像100年前伟大医学家Osler所说，“你懂得了子宫内膜异位症，就懂得了妇科学。”

什么是子宫内膜异位症？

大约10%-15%的育龄女性一生中会遭遇内异症的困扰，近年来发病率有上升趋势，被称为“现代病”。内异症是指本来应该呆在子宫腔内的子宫内膜组织（包括腺体和间质）跑到了子宫以外的部位，在子宫外生长、浸润，反复出血，继而引起疼痛、不孕、结节或包块。前面这位患者的卵巢巧克力囊肿，就是因为有生长活力的子宫内膜异位到卵巢，在卵巢内反复出血，逐渐形成巨大的卵巢囊肿，由于囊肿内的液体（也就是陈旧的经血）呈黑色粘稠状，类似巧克力液，所以被俗称为卵巢巧克力囊肿。除了异位到卵巢，子宫内膜还可能跑到腹膜表面生根发芽形成腹膜型内异症；还可能浸润到子宫肌层内形成子宫腺肌症；还可能侵犯到腹膜后的深部组织（如阴道直肠膈）形成深部浸润型内异症；甚至可能跑到肠管、输尿管、肺部、剖宫产切口皮下等处，形成少见的特殊类型子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症的三大危害

内异症的三大危害包括疼痛、包块和不孕。80%以上的内异症患者都有疼痛症状，有人表现为痛经，有人表现为慢性盆腔痛，还有人表现为同房疼痛、排便疼痛等。一般认为，疼痛与盆腔粘连的严重程度和深部浸润型内异症有关，子宫腺肌症患者的疼痛症状也非常普遍，而且痛经的程度会越来越重。就在上周，我见到一个年轻腺肌症患者痛经严重到需要每个月肌注盐酸哌替啶（也就是杜冷丁）才能止痛。

绝大多数内异症患者都有结节或者包块，卵巢巧克力囊肿就是一种最常见的包块，除此之外，还有腹膜、骶韧带、子宫直肠陷凹等处的腹膜型内异症结节；阴道直肠膈深部浸润型内异症结节；剖宫产切口、会阴侧切切口皮下结节等等。

内异症与生育和不孕症的关系非常密切，大约30%-50%的内异症患者合并不孕的问题，即使怀孕，内异症患者发生流产、早产的概率也比一般人群高。这里面的原因非常复杂，从炎症、粘连，到局部内环境异常；从排卵障碍、输卵管拾卵功能不良，到子宫内膜容受性异常。总之，内异症相关的不孕和流产是一个严重而复杂的问题。

如何治疗子宫内膜异位症？

关于内异症的治疗观念，我们强调规范化、个体化、多元化和长期管理。也就是说，治疗上既要符合诊疗指南、要合理合规，又要根据具体患者的年龄、症状、病变类型、生育希望制定个体化的方案，还要综合运用手术、药物、助孕、介入、中医药等多元手段，最后还需要有一个长期的管理计划，因为内异症是一种慢性病，长期管理、预防复发非常重要。虽然现在的腹腔镜手术器械和技术越来越好、药物越来越多（如GnRH-a、地诺孕素、曼月乐）、助孕技术越来越先进，但针对内异症的治疗效果仍不够理想，临床上困扰医生和患者的难题还很多（比如复发率较高、疼痛的对策有限、不孕的治疗困难）。可以说内异症是一个令人困惑的疾病，是一个虽不致死、但非常折磨人的良性癌症。

如何预防子宫内膜异位症？

我们在关注内异症治疗的同时，也要重视预防工作，把治疗关口前移。预防内异症的方法包括以下几种：注意经期卫生、避免经期同房；青少年痛经或闭经患者及时专科检查，早期发现梗阻性生殖道畸形；有生育计划的患者建议尽早完成生育；没有生育计划的患者建议口服复方短效避孕药或放置左炔诺孕酮宫内缓释系统。